Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
Nama Pemegang Polis (KTP) : Boboy Kresi Gender : Laki-laki
NIK Pemegang Polis : 1607030812890008 Pekerjaan :PNS
Tempat & tanggal lahir Pemegang Polis :Happy, 08 Desember 1989
Usia :34 Tahun
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Jl. Hati No. 6 Kel Senang
Agama :Islam
Kec. Bahagia Kab. Happy No. HP :081234567890
Nama Ibu Kandung :Rumaya Email :bo2y@gamil.com
Total Penghasilan Rutin/bulan :Rp5.000.000,- No. NPWP : 63.055.667.3-314.000
Total Penghasilan Non Rutin/bulan :Rp2.000.000,-
Hubungan dengan Tertanggung :Diri Sendiri
Nama Tertanggung (KTP) :Boboy Kresi Gender : Laki-laki
NIK Tertanggung : 1607030812890008 Pekerjaan : PNS
Tempat dan tanggal lahir Tertanggung : Happy, 08 Desember 1989
Umur : 34 Tahun
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Jl. Hati No. 6 Kel Senang
Agama : Islam
Kec. Bahagia Kab. Happy
No. HP : 081234567890
Nama Ibu Kandung : Rumaya
Nama Pemilik Rekening : Boboy Kresi
Nama Produk :TBL & TSS
Premi TBL :Rp130.000,- Email : bo2y@gamil.com
1. Apakah Anda pernah atau sedang menderita, memiliki gejala, melakukan konsultasi, melakukan
investigasi, atau pernah dirawat atas penyakit dibawah ini:
Penyakit jantung atau pembuluh darah, hipertensi, hepatitis, penyakit ginjal, penyakit menular
seksual, thyroid, stroke, ministroke (TIA), Kelumpuhan, epilepsi, kelainan sistem saraf atau otak, V
pertumbuhan abnormal kista, tumor, kanker, penyakit pembuluh darah, limfe, autoimmune,
HIV/AIDS?
2. Apakah Anda memiliki Polis Asuransi Jiwa/Kecelakaan Diri/Kesehatan/Penyakit Kritis/Disabilitas
yang pernah ditolak, postpone, atau diterima dengan modifikasi premi atau apakah Anda pernah V
mengajukan klaim ?
3. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan, direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan,
mengalami gejala, menjalani perawatan, atau terdiagnosa positif Covid-19 ? V
Apakah Anda pernah atau sedang menjalani status kategori Kasus Suspek, Kasus Konfirmasi, dan
Kontak Erat dalam 14 (empat belas) hari terakhir ?
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
V
c. Menggunakan Narkotika atau Obat Terlarang?
V
2. Selama 3 (tiga) bulan terakhir apakah Anda pernah mengalami rawat inap lebih dari 1 (satu) hari?
V
3. Apakah Anda pernah/sedang terdiagnosis, menjalani rawat inap/rawat jalan, disarankan
melakukan pengobatan : stroke, kelumpuhan, serangan jantung, epilepsi, tumor/kanker, HIV,
diabetes, TBC, paru-paru, ginjal, hati, darah tinggi, atau penyakit lainnya?
4. Khusus Wanita
a. Apakah Anda sedang hamil? Jika Ya, Berapa minggu usia kehamilan?
b. Apakah ada komplikasi pada kehamilan Anda?
*) Mohon untuk mengisi kolom Uraian, jika jawaban “Ya” atas pertanyaan diatas.
Tinggi Badan: 178 cm Berat Badan: 68 kg
SETUJU TIDAK
SETUJU
Polis ini berlaku klausa Masa Tunggu dimana Penanggung akan mengcover kematian setelah
jangka waktu 30 hari (TSS) dan 90 hari (TBL) setelah tanggal mulai asuransi. V
Jika TIDAK SETUJU, Anda diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan medis (urine
lengkap, darah lengkap, dan treadmill) pada lab/Rumah Sakit terdekat dengan
BIAYA DITANGGUNG SENDIRI.
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
Selanjutnya,
Calon Pemegang Polis/Tertanggung memberikan kuasa kepada dokter, klinik, rumah sakit, ahli waris Calon Tertanggung, perusahaan
asuransi, institusi yang berwenang dan organisasi lainnya ataupun perorangan yang mengetahui mengenai riwayat kesehatan Calon
Tertanggung, untuk memberikan keterangan yang diminta/diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. Izin atau kuasa tidak menjadi
gugur meskipun Calon Pemegang Polis/Tertanggung telah meninggal dunia dan menyatakan mengesampingkan berlakuknya ketentuan
Pasal 1813 KUH Perdata tentang berakhirnya kuasa, dalam keadaan demikian Calon Pemegang Polis/Tertanggung mewajibkan kepada
ahli waris atau pihak yang berkepentingan dengan manfaat Polis untuk memberikan kuasa seperti yang dimaksud di atas.
Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sahnya dan berlaku seperti dokumen asli.
……………
Tenaga Pemasar: …………..
Kantor Cabang: …………….
Catatan:
1. Tenaga Pemasar wajib meminta persetujuan terlebih dahulu dari Divisi Underwiriting PT Asuransi Jiwa Taspen dalam hal terdapat
jawab “YA” atas pertanyaan diatas.
2. Validasi pada cetakan SPAJ telah disetujui secara digital oeh Pemegang Polis dan Tertanggung. Mohon untuk menandatangani
dokumen ini sebagai persetujuan secara tertulis.