Formulir Lamaran Kerja

POSISI YANG DILAMAR: Perawat LOKASI PENEMPATAN: Surabaya

Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap

Data Personal
Nama Lengkap (sesuai KTP) : Viki Ariyanti
Nama Panggilan : Viki
Tempat Lahir : Ngawi
Provinsi : Jawa Timur
Negara : Indonesia
Foto
Tanggal Lahir : 2 5 0 7 9 7
Jenis Kelamin : Pria X Wanita Gol. Darah
Status Pernikahan : X Lajang Menikah, tgl: Cerai
Agama : Islam
Etnis : Suku Jawa
Kewarganegaraan : X Indonesia Lainnya
Tinggi/Berat Badan : 1 5 8 Cm / 4 8 Kg
Alamat E-mail : ariantiviki@gmail.com

ID Skype : tidak ada

Hobi : menonton film dan mendengarkan music
No. KTP : 3 5 2 1 1 8 6 5 0 7 9 7 0 0 0 1 Berlaku s/d
No. Passport : Berlaku s/d
No. SIM : A
B1
C 9 7 0 7 1 5 4 2 0 3 2 6

Nama NPWP : belum punya No. NPWP belum punya

Alamat NPWP :

Alamat
Alamat : Dusun siwalan (nama jalan dan no.)
(Sesuai KTP)
RT : 0 5 RW: 0 3
Kelurahan : Kode Pos:
widodaren 6 3 2 7 2
Kecamatan : Kota
Gerih Ngawi
Provinsi Negara
Jawa Timur Indonesia
No. Telepon :
No. HP 1 : 0 8 5 8 5 6 4 9 7 6 2 1
No. HP 2 : 0 8 1 2 3 2 2 9 7 9 4 4
Alamat : Dusun siwalan (nama jalan dan no.)
(Tempat Tinggal Sekarang)
RT : 0 5 RW: 0 3
Kelurahan : Kode Pos:
Widodaren 6 3 2 7 2
Kecamatan : Kota
Gerih Ngawi
Provinsi Negara
Jawa Timur Indonesia

No. Telepon :

Hal 1 dari 5 SHTA 1609.02a/0

Anggota Keluarga & Kontak Darurat
Anggota Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Nama Tempat Lahir L/P Alamat Pekerjaan
(hari/bulan/tahun)
Suami/Istri
Anak
1
2
3
4
5
6
7
Orang Tua
Ayah Sukarmin Ngawi 26-Jun-59 L Widodaren,Gerih,Ngawi Petani
Ibu Samirah Ngawi 07-Jun-64 P Widodaren,Gerih,Ngawi IRT
Saudara Kandung (Termasuk Pelamar)
1 Windarti Ngawi 08-Sep-81 P Widodaren,Gerih,Ngawi IRT
2 Wintarno Ngawi 06-Jun-83 L Pluit,Jakarta Karyawan Swasta
3 Viki Ariyanti Ngawi 25-Jul-97 P Widodaren,Gerih,Ngawi Belum Bekerja
4 Rizki Agus Prasetya Ngawi 17-Aug-98 L Widodaren,Gerih,Ngawi wirausaha
5
6
7

Kontak Darurat (ANGGOTA KELUARGA)

Nama Lengkap : Windarti
Tanggal Lahir : 0 8 0 9 8 1 Jenis Kelamin Pria X Wanita
hari bulan tahun
Tempat Lahir : Ngawi
Hubungan : X Saudara Kandung Orang Tua Lainnya
Alamat : Dusun siwalan

RT : 0 5 RW: 0 3
Kelurahan : Kode Pos
Widodaren 6 3 2 7 2
Kecamatan : Kota
Gerih Ngawi
Provinsi Negara
Jawa Timur Indonesia
No. Telepon :
No. HP : 0 8 1 2 5 2 1 3 2 6 8 8

Perusahaan :
Kota :
Posisi :
Latar Belakangan Pendidikan (Formal)
1. Nama Institusi : STIKES BAHRUL 'ULUM
Gelar Pendidikan : D-3 X S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : S1 Keperawatan
Kota : Tambakberas , Jombang
Masa Kuliah : 1 9 0 9 1 5 s/d 3 1 1 0 1 9 GPA : 3 . 7 8
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Hal 2 dari 5 SHTA 1609.02a/0

2. Nama Institusi : STIKES HUSADA JOMBANG
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 X Lainnya Profesi Ners
Jurusan : Profesi Ners
Kota : Jombang
Masa Kuliah : 2 0 1 1 1 9 s/d 3 0 0 9 2 0 GPA : 3 . 6 7
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Registrasi / Izin Profesi

Tipe No. Registrasi / Izin Berlaku s/d
STR dalam proses

Kursus / Pelatihan
Nama / Topik Institusi Periode
BTCLS STIKES Husada Jombang 2020

Bahasa
Bahasa Baca Tulis Lisan Dengar
Bahasa Indonesia aktif aktif aktif aktif
Bahasa Inggris aktif aktif pasif pasif

Organisasi
Nama Organisasi Posisi Periode
Kepramukaan Pemangku adat 2012-2013
Dewan Legeslatif Mahasiswa Anggota 2018

Pencapaian Khusus (Lokal / Nasional / Internasional)

Topik Tahun
Lomba Lintas alam Nasional Simpala V 2015

Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir)

1
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Benefit : Mobil BPJS Jaminan Kesehatan Tunjangan Komunikasi
Makan Transportasi THR Bonus
Tunjangan Penempatan Tunjangan Posisi Lainnya

Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

Hal 3 dari 5 SHTA 1609.02a/0

2
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

3
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :
Uraian Pekerjaan (posisi terakhir)
01.

02.

03.

04.

05.

Struktur Organisasi (posisi terakhir)

Referensi Kerja (harus diisi)

Nama Perusahaan Posisi No. Telepon / HP Hubungan

Hal 4 dari 5 SHTA 1609.02a/0

Riwayat Kesehatan
Medical Check-Up Terakhir : 1 5 0 7 2 1
hari bulan tahun
Tipe Medical Check-Up : Berkala Penyakit
X Umum Lainnya
Lokasi Medical Check-Up : Rumah Sakit
X Klinik dr.Sigit Widodaren
Lainnya
Allergi : Ya
X Tidak
Apakah Anda pernah sakit parah / menjalani operasi / mengalami kecelakaan? Yes
X No
Apakah Anda pernah dirawat inap di Rumah Sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir? Yes
X No
Merokok : Ya X Tidak
Kondisi Mata : Silinder X Minus Plus Lainnya
Lain-Lain
Kelebihan Kekurangan
Mudah Beradaptasi dengan lingkungan baru Kurang menguasai bahasa asing
Mampu bekerja sama secara Tim dan Individu Belum memiliki pengalaman yang banyak
Ulet, rajin dan disiplin
Gaji Yang Diharapkan (/bulan) UMR sesuai kota penempatan
Tunjangan Yang Diharapkan Sesusai posisi yang ditentukan

Fasilitas Yang Diharapkan fasilitas yang mampu menunjang peningkatan dalam bekerja

Tanggal Bersedia Masuk 0 1 1 0 2 1 X Pemberitahuan 1 bulan Lainnya ________________

hari bulan tahun
Saya bersedia mengikuti psikotes dan Medical Check-Up X Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat kasus kriminal? Ya X Tidak

Jika ya, kapan?

Apakah kegagalan terbesar Anda? Saya belum bisa memberikan yang terbaik untuk keluarga
Apakah kesuksesan terbesar Anda? Menjadi lulusan terbaik saat lulus kuliah
Apa yang menyebabkan stres bagi Anda? Bagaimana Anda mengatasinya?saat revisi Skripsi, solusinya dikerjakan dengan maksimal
Apakah Anda pernah mengikuti proses rekrutmen di Siloam Hospitals Group dan anak perusahannya?
Jika ya, kapan? Belum pernah

Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di Siloam Hospitals Group dan anak perusahaannya?
Jika ya, mohon berikan rinciannya (Nama, Posisi, Hubungan, dan Unittidak ada

Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia? X Yes No

Jika ya, mohon sebutkan pilihan lokasi-lokasi penempatan:Surabaya dan Jakarta

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja ini? Sosial Media ( Instagram )
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala informasi di atas diberikan dengan sebenar-benarnya sepengetahuan dan sesuai dengan kesadaran saya.
Saya mengerti bahwa jika saya dipekerjakan, segala jenis pemalsuan atau pengurangan informasi di forumulir ini dapat mengakibatkan pemutusan
hubungan kerja.

Tanda tangan
Ngawi, 21 Sep 2021

Viki Ariyanti
__________________________

Hal 5 dari 5 SHTA 1609.02a/0