F

o
POSISI YANG DILAMAR: BIDAN LOKASI PENEMPATAN: SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG
Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap

Data Personal
Nama Lengkap (sesuai KTP) : DENNI RAHMIATI
Nama Panggilan : DENNI
Tempat Lahir : BENGKULU
Provinsi : BENGKULU
Negara : INDONESIA
Foto
Tanggal Lahir : 0 8 0 5 9 7
Jenis Kelamin : Pria √ Wanita Gol. Darah O
Status Pernikahan : √ Lajang Menikah, tgl: Cerai
Agama : ISLAM
Etnis :
Kewarganegaraan : √ Indonesia Lainnya
Tinggi/Berat Badan : 1 5 5 / 4 5 Kg
Alamat E-mail : dennirahmiyati12@gmail.com

ID Skype : -
Hobi : MENYANYI,MENDENGARKAN MUSIK
No. KTP : 1 7 7 1 0 2 4 8 0 5 9 7 0 0 0 7 Berlaku s/d
No. Passport : - Berlaku s/d
No. SIM : A -
B1
C

Nama NPWP : DENNI RAHMIATI No. NPWP 630561975311000

Alamat NPWP : JL MANGGIS 1 NO 12 RT 013 RW 005 SINGARAN PATI DUSUN BESAR KOTA BENGKULU

Alamat
Alamat : MANGGIS 1 (nama jalan dan no.)
(Sesuai KTP)
RT : 1 3 RW: 0 5
Kelurahan : Kode Pos:
DUSUN BESAR 2 8 8 9 4
Kecamatan : Kota
SINGARAN PATI BENGKULU
Provinsi Negara
BENGKULU INDONESIA
No. Telepon : -
No. HP 1 : 0 8 9 8 5 6 2 0 3 0 1
No. HP 2 : 0 8 3 1 2 8 7 4 5 0 1 9
Alamat : MANGGIS 1 NO 12 RT 13 RW 05 (nama jalan dan no.)
(Tempat Tinggal Sekarang)
RT : 1 3 RW: 0 5
Kelurahan : Kode Pos:
DUSUN BESAR 3 8 8 9 4
Kecamatan : Kota
SINGARAN PATI BENGKULU
Provinsi Negara
BENGKULU INDONESIA

No. Telepon : -

Anggota Keluarga & Kontak Darurat

Anggota Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Nama Tempat Lahir L/P Alamat Pekerjaan
(hari/bulan/tahun)
Suami/Istri

Hal 1 dari 5 SHTA 1609.02a/0

 Anak
1
2
3
4
5
6
7
Orang Tua
Ayah ASMAN LINTAU 06-Apr-70 L MANGGIS 1 PEDAGANG
Ibu RISMANELI TANJUNG DURIAN
05-May-74 P MANGGIS 1 PEDAGANG
Saudara Kandung (Termasuk Pelamar)
1 DONNA RAHMIATI BENGKULU 28/01/1995 P MANGGIS 1 BIDAN
2 NADEA AMANDA BENGKULU 09-Apr-03 P MANGGIS 1 PELAJAR
3 AZILA TANJUNG BENGKULU 10-Nov-12 P MANGGIS 1 PELAJAR
4
5
6
7

Kontak Darurat (ANGGOTA KELUARGA)

Nama Lengkap : DONNA RAHMIATI
9
Tanggal Lahir : 2 8 0 1 9 5 Jenis Kelamin Pria √ Wanita
hari bulan tahun
Tempat Lahir : BENGKULU
Hubungan : √ Saudara Kandung Orang Tua Lainnya
Alamat : JL KP PEGAULAN

RT : RW:
Kelurahan : Kode Pos
SUKARESMI 1 7 5 3 0
Kecamatan : Kota
CIKARANG SELATAN JAWA BARAT
Provinsi Negara
JAWA BARAT INDONESIA
No. Telepon : -
No. HP : 0 8 9 5 6 4 0 6 9 1 7 1 4

Perusahaan : EMC HOSPITAL CIKARANG

Kota : CIKARANG SELATAN JAWA BARAT
Posisi : BIDAN

Latar Belakangan Pendidikan (Formal)

1. Nama Institusi : UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
Gelar Pendidikan : √ D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : KEBIDANAN
Kota : BENGKULU
Masa Kuliah : 0 1 0 8 1 6 s/d 1 2 0 8 1 9 GPA :
hari bulan tahun hari bulan tanggal
2. Nama Institusi :
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan :
Kota :
Masa Kuliah : s/d GPA :
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Registrasi / Izin Profesi

Hal 2 dari 5 SHTA 1609.02a/0

 Tipe No. Registrasi / Izin Berlaku s/d
SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN 09 02 5 2 1 20-3223922 8 MEI 2025

Kursus / Pelatihan
Nama / Topik Institusi Periode
Pencegahan dan penanganan penularan HIV/AIDS pada ibu
Poltekkes Kemenkes Bengkulu 2016
hamil dan bersalin oleh tenaga
PENANGANAN KEDARURATAN OBSTETRI MASA KEHAMILAN AKADEMI KEBIDANAN DEHASEN 2017
Health workers and society readiness in facing disaster of
Universitas Dehasen Bengkulu 2018
mother and child emergency with community
Bahasa
Bahasa Baca Tulis Lisan Dengar
INDONESIA LANCAR LANCAR LANCAR BAIK
INGGRIS LANCAR LANCAR BAIK BAIK
KOREA MASIH BELAJAR MASIH BELAJAR BAIK BAIK

Organisasi
Nama Organisasi Posisi Periode

Pencapaian Khusus (Lokal / Nasional / Internasional)

Topik Tahun

Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir)

1
Nama Perusahaan : KLINIK PRATAMA MUTIARA AGMA
Posisi Terakhir : ASISTEN BIDAN
Periode Kerja : 2 3 0 2 2 1 s/d 2 8 0 2 2 2
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar : MASIH BEKERJA
Gaji Pokok : 1.200.000 nett/gross
Benefit : Mobil √ BPJS Jaminan Kesehatan Tunjangan Komunikasi
Makan Transportasi √ THR Bonus
Tunjangan Penempatan Tunjangan Posisi Lainnya

Alamat Perusahaan : JL SOEPRAPTO DALAM BETUNGAN

Kota : BENGKULU
Tipe Perusahaan : Pemerintah √ Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan : HERMA NELIS,AMD.KEB
Posisi Atasan : BIDAN

2
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :

Hal 3 dari 5 SHTA 1609.02a/0

 Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

3
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :
Uraian Pekerjaan (posisi terakhir)
01. ASISTEN BIDAN

02.

03.

04.

05.

Struktur Organisasi (posisi terakhir)

Referensi Kerja (harus diisi)

Nama Perusahaan Posisi No. Telepon / HP Hubungan
DONNA RAHMIATI EMC CIKARANG BIDAN 0895640691714 SAUDARA KANDUNG

Riwayat Kesehatan
Medical Check-Up Terakhir :
hari bulan tahun
Tipe Medical Check-Up : Berkala Penyakit
Umum Lainnya
Lokasi Medical Check-Up : Rumah Sakit
Klinik
Lainnya
Allergi : Ya

Hal 4 dari 5 SHTA 1609.02a/0

 √ Tidak
Apakah Anda pernah sakit parah / menjalani operasi / mengalami kecelakaan? Yes
√ No
Apakah Anda pernah dirawat inap di Rumah Sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir? Yes
√ No
Merokok : Ya √ Tidak
Kondisi Mata : Silinder Minus Plus √ Lainnya BAIK
Lain-Lain
Kelebihan Kekurangan
MUDAH BEKERJA SAMA DENGAN TEMAN
CEKATAN
TELITI
Gaji Yang Diharapkan (/bulan) SESUAI PERATURAN RS
Tunjangan Yang Diharapkan SESUAI PERATURAN RS

Fasilitas Yang Diharapkan SESUAI PERATURAN RS

Tanggal Bersedia Masuk Pemberitahuan 1 bulan Lainnya ________________

SECEPATNYA
hari bulan tahun
Saya bersedia mengikuti psikotes dan Medical Check-Up √ Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat kasus kriminal? Ya √ Tidak

Jika ya, kapan?

Apakah kegagalan terbesar Anda?

Apakah kesuksesan terbesar Anda? LULUS KULIAH DENGAN TEPAT WAKTU
Apa yang menyebabkan stres bagi Anda? Bagaimana Anda mengatasinya?
Apakah Anda pernah mengikuti proses rekrutmen di Siloam Hospitals Group dan anak perusahannya?
Jika ya, kapan? TIDAK ADA

Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di Siloam Hospitals Group dan anak perusahaannya?
Jika ya, mohon berikan rinciannya (Nama, Posisi, Hubungan, dan Unit TIDAK ADA
Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia? √ Yes No
Jika ya, mohon sebutkan pilihan lokasi-lokasi penempatan: CIKARANG
Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja ini? DARI SAUDARA
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala informasi di atas diberikan dengan sebenar-benarnya sepengetahuan dan sesuai dengan kesadaran saya.
Saya mengerti bahwa jika saya dipekerjakan, segala jenis pemalsuan atau pengurangan informasi di forumulir ini dapat mengakibatkan pemutusan
hubungan kerja.

Tanda tangan
BENGKULU, 29 JANUARI 2022

Denni

__________________________

Hal 5 dari 5 SHTA 1609.02a/0