No Peserta J - - - -

PT. JAPAN INDONESIAN ECONOMIC CENTER (PT. JIAEC)

APLIKASI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG (FORM A2)
Aplikasi ini harap diisi dengan lengkap dan sebenar-benarnya oleh masing-masing pelamar, karena akan
sangat berpengaruh terhadap penilaian. (Dilarang keras dibantu oleh pihak lain!) Foto 3x4
Bila keterangan yang diberikan tidak sesuai dengan kenyataan, PT. JIAEC akan membatalkan aplikasi ini.
Beri tanda centang pada √ , dan isilah bagian dengan jelas!
A. IDENTITAS

Nama Lengkap PUJI RIYANTI

Nama Panggilan PUJI Jenis Kelamin: L √ P
Tempat lahir KEBUMEN Tanggal 2 3 Bulan 1 2 Tahun 2 0 0 0
Asal Sekolah SMK N JAWA TENGAH
Jurusan TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL PERTANIAN
Alamat KTP JATINGARANG No. RT 1 RW 4
Desa/Kel. TRIKARSO Kodepos 59163 Kec. SRUWENG
Kab./Kota KEBUMEN Provinsi JAWA TENGAH
Alamat Tinggal Jl. TLOGOWUNGU KM.3 No. RT RW
Desa/Kel. MUKTIHARJO Kec. MARGOREJO
Kab./Kota PATI Provinsi JAWA TENGAH
Centang pilih satu Kedua orang tua Ibu Ayah Kost √ Asrama Lainnya_____________

No Handphone Nama Pemilik

(wajib permanen)
Nama Pemilik
No WA Nama Pemilik
Alamat Email riantipuji2266@gmail.com
Username Medsos Puji Rianti
No. KTP 3305146312000001
Agama √ Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghuchu
Suku Bangsa JAWA Kewarganegaraan INDONESIA

Tinggi Badan 155 Cm Berat Badan 45 Kg Bagian ini diisi oleh Petugas PT. JIAEC
Mata Kanan √ Normal Minus Silinder TB BB
Mata Kiri √ Normal Minus Silinder Ka Ki BW
Buta Warna Ya Tidak H B L Botate

Persyaratan administrasi (berikan tanda checklist(√) jika sudah dilampirkan) :

1. Fotocopy Kartu Keluarga 7. Fotocopy Sertifikat PKL - PSG √
2. Surat Izin dari Orangtua 8. Fotocopy Surat Keterangan Kerja √
3. Fotocopy Akta Kelahiran 9. Fotocopy Sertifikat pendukung lainnya
4. Fotocopy Ijazah SMK (Alumni) 10. Foto Rumah tampak depan (3R)
5. Foto ukuran 3R (Formal berwarna ) 11. Foto Kamar pribadi (3R)
6. Surat Keterangan belum menikah tandatangan RT/RW/Lurah. (Alumni) VERSI 2018 - REV. IX

Halaman 1 dari 11
B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Alamat Orangtua DUKUH JATINGARANG No. RT 1 RW 4
Desa/Kel. TRIKARSO Kec. SRUWENG
Kab./Kota KEBUMEN Provinsi JAWA TENGAH
Beri tanda centang (√) √ Milik Kost Rumah Bedeng Rumah Dinas
Sewa / Mengontrak Kredit Nenek/Kakek Rumah Susun
Menumpang Warisan Lainnya ________________________
AYAH KANDUNG
Nama (termasuk gelar) SUROTO
Tempat Lahir KEBUMEN Tanggal 8 Bulan 4 Tahun 1969
Pendidikan Tidak sekolah √ SD SMP SMA Diploma
S1 S2 S3
Status Pernikahan √ Menikah satu istri Cerai Mati, tahun...........
(dengan ibu kandung Anda) Pernah menikah sebelumnya .........CeraiHidup,tahun
Beri tanda centang (√) Menikah lebih dari satu istri
√ Petani Pedagang
Pekerjaan ....................................... ........................
Beri tanda centang (√) beserta .......................................Buruh BURUH TANI HARIAN ...................................PNS
.............................
keterangan / penjelasan ..Karyawan ....................................TNI
Wiraswasta………………….. ..........................................Polri
.............................
...Pensiunan ..................TidakBekerja
...............................................TKI ..........................Lain-lain
Jelaskan lebih detail/lengkap PETANI
pekerjaan ayah kandung Anda PADI

Penghasilan Rata-rata Tidak ada penghasilan Rp. 3.000.001 ~ Rp. 3.500.000

Per bulan √ ≤ Rp.500.000 Rp. 3.500.001 ~ Rp. 4.000.000
Beri tanda centang (√) Rp. 500.001 ~ Rp. 1.000.000 Rp. 4.000.001 ~ Rp. 5.000.000
Rp. 1.000.001 ~ Rp. 1.500.000 Rp. 5.000.001 ~ Rp. 6.000.000
Rp.1.500.001 ~ Rp. 2.000.000 Rp. 6.000.001 ~ Rp. 7.000.000
Rp. 2.000.001 ~ Rp. 2.500.000 Rp. 7.000.001 ~ Rp. 8.000.000
Rp. 2.500.001 ~ Rp. 3.000.000 ≥ Rp. 8.000.001
IBU KANDUNG
Nama (termasuk gelar) ROMELAH
Tempat Lahir KEBUMEN Tanggal 10 Bulan 10 Tahun 1972
Pendidikan Tidak sekolah √ SD SMP SMA Diploma
S1 S2 S3
Cerai Mati, tahun
Status Pernikahan √ Menikah ........
Beri tanda centang (√) Pernah menikah sebelumnya ...............CeraiHidup,tahun
(dengan ayah kandung Anda)
Petani Pensiunan PNS
Pekerjaan ....................................... ................ ..............
.................Pe
Beri tanda centang (√) beserta .......................................Buruh dagang ...............Polri
keterangan / penjelasan Karyawan .............................
Ibu Rumah Tangga ................TNI
.....................
......Wiraswas
(Boleh dicentang lebih dari satu) ta TKI .......................... Lain-lain
Jelaskan lebih detail/lengkap TIDAK BEKERJA
pekerjaan ibu kandung Anda w a j i b d i i s i

Penghasilan Rata-rata √ Tidak ada penghasilan Rp. 3.000.001 ~ Rp. 3.500.000

Per bulan ≤ Rp.500.000 Rp. 3.500.001 ~ Rp. 4.000.000
Beri tanda centang (√) Rp. 500.001 ~ Rp. 1.000.000 Rp. 4.000.001 ~ Rp. 5.000.000
Rp. 1.000.001 ~ Rp. 1.500.000 Rp. 5.000.001 ~ Rp. 6.000.000

Halaman 2 dari 11
 Rp.1.500.001 ~ Rp. 2.000.000 Rp. 6.000.001 ~ Rp. 7.000.000
Rp. 2.000.001 ~ Rp. 2.500.000 Rp. 7.000.001 ~ Rp. 8.000.000
Rp. 2.500.001 ~ Rp. 3.000.000 ≥ Rp. 8.000.001
Pengeluaran Keluarga √ Listrik Rp.15.000 Berobat / kesehatan Rp....................
Rata-Rata Per Bulan √ Telepon / Pulsa Rp.7000 Tabungan Rp....................
Beri tanda centang (√) √ Gas / Elpiji Rp.21.000 .................Lain-lain Rp....................
√ Makan Sehari-hari Rp.600.000
Kendaraan Tidak Memiliki Mobil.............................
Beri tanda centang (√) √ Sepeda PHOENIK Perahu ...........................
(Tuliskan jumlah dan merk!) √ SEPEDA MOTOR SUPRA X .......................Lain-lain
Ayam / Bebek
Harta Lainnya Sawah..................................... √ 20 EKOR Lain-lain
Beri tanda centang (√) Kebun..................................... Kayu ...............................
(Sebutkan jumlah!) Sapi / Kerbau ...................... Kambing/ Domba ................
Hutang Keluarga √ Tidak ada Piutang Keluarga Tidak ada
Beri tanda centang (√) . ......................Ada,jumlahRp Beri tanda centang (√) ..............Ada,jumlahRp
BAGI YANG MEMILIKI AYAH /IBU TIRI TULISKAN : Nama, Tanggal lahir, dan Pekerjaan

C. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG/TIRI

(Tulis dari yang tertua, nama Anda termasuk, tidak harus sesuai kartu keluarga, tidak menuliskan kembali nama orang tua)
No. Nama L/PUsia Status * Hubungan ** Pendidikan Pekerjaan
1 SRI SULASTRI P 20 K/1 1 SMK PENJAHIT
2 PUJI RIYANTI P 17 TK SMK PELAJAR
3 OJI ARDIANSYAH L 9 TK 2 SD PELAJAR
4 RIZKI NUR FATIMAH P 8 TK 2 SD PELAJAR

** Pilihan hubungan 1 Kakak Kandung 2 Adik Kandung 3 Kakak Tiri 4 Adik tiri 5 Kakak Ipar
* Pilihan Status TK Tidak kawin K/0 Kawin, anak 0 K/1 Kawin, anak 1 K/2 Kawin, anak 2
K/3 Kawin, anak 3 K/4 Kawin, anak 4 dst J Janda D Duda
Anak ke : 2 dari : 4 bersaudara
C. PENJAMIN PRIBADI (Seperti ayah, ibu, kakak, atau wali domisili di Indonesia)
Nama SUROTO
Hubungan dengan anda √ Ayah Ibu Kakak Lainnya
Alamat DUKUH JATINGARANG No. RT 1 RW 4
Desa/Kel. TRIKARSO Kec. SRUWENG
Kab./Kota KEBUMEN Provinsi JAWA TENGAH
Pekerjaan PETANI
No. Telepon / Handphone 089690327328

Halaman 3 dari 11
D. DATA PRIBADI
D.1 STATUS PERNIKAHAN
√ Lajang, jelaskan apakah : √ Tidak pernah pacaran Pernah pacaran Memiliki pacar
Bertunangan, sejak tanggal Menikah, sejak tanggal *)
Bercerai, sejak tanggal *) Bagi yang sudah menikah, sebutkan susunan keluarga!
Nama L/P Tempat/tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami / Istri
Anak ke-1
Anak ke-2
D2. RIWAYAT PENDIDIKAN (Sebutkan Riwayat Pendidikan Diri Anda)
SD SD N 1 TRIKARSO Tempat KEBUMEN Thn. masuk 2007 Thn. Lulus 2013
SMP SMP N 1 SRUWENG Tempat KEBUMEN Thn. masuk 2013 Thn. Lulus 2016
SMK SMK N JAWA TENGAH Tempat PATI Thn. masuk 2016 Thn. Lulus2019
TEKNOLOGI
PENGOLAHAN
Program studi keahlian AGRIBISNIS PERTANIAN Kompetensi keahlian HASIL PERTANIAN
Perguruan tinggi Thn. masuk Thn. Lulus
Program studi Keterangan status saat ini
E. PRESTASI AKADEMIS DAN NON AKADEMIS, DI SEKOLAH ATAU DI LUAR SEKOLAH

Seperti : Rangking di kelas, juara LKS, prestasi dalam olahraga, dll

JUARA 2 LOMBA DOKTER KECIL
JUARA 2 LOMBA LCC
PERINGAKAT 1 UN SD
PERINGKAT 1 US SMP
PERINGKAT 2 UN SMP
JUARA 1 LOMBA PBB PRAMUKA SE EKS KARESIDENAN PATI
JUARA 2 LOMBA PRAMUKA KARESIDENAN PATI

K o l o m i n i
w a j i b d i i si
Jika tidak memiliki prestasi jelaskan :

F. ORGANISASI
Seperti/kategori: ekstra kurikuler, ormas, fans club , LSM, yayasan, partai politik, forum, komunitas, dll
Waktu/mas
Nama Oganisasi Tempat Jabatan a Keterangan / kategori
MAJELIS PERMUSYAWARATAN SMK N JAWA
KELAS TENGAH BENDAHARA 1 TAHUN
SMK N JAWA
DEWAN AMBALAN PRAMUKA TENGAH HUMAS 1 TAHUN
w a j i b d i is i

Jika tidak berorganisasi jelaskan alasannya :

G. PENDIDIKAN NON FORMAL

Kursus/Training Institusi Penyelenggara Waktu/masa Kompetensi yang diperoleh
Halaman 4 dari 11
H. RIWAYAT PKL atau PSG ( bila lebih dari satu, harus ditulis semuanya )
(Apabila pengalaman PKL-PSG lebih dari dua, maka untuk menulis pengalaman ke-3 dst. Halaman ini dapat diperbanyak sendiri atau meminta ke PT. JIAEC)
Tempat PKL - PSG pertama:
Nama perusahaan/institusi RAHAJENG BAKERY AND CATERING
Alamat JL. DIPONEGORO NO.96 PATI
Jenis produksi/jasa yang dihasilkan CATRERING DAN ROTI
Jumlah karyawan orang
130 Jumlah siswa PKL / PSG 8 orang
Waktu PKL/PSG Tgl. Bln. 3 1 Thn. 2018 sampai Tgl. 29 Bln. 3 Thn. 2018
MEMBUAT ROTI, MENGOVEN, MENGEMAS
Uraikan pekerjaan yang Anda ROTI, MENYAJIKAN HIDANGAN PESTA

MIXER, OVEN, WAJAN, SPATULA,

Alat yang dipergunakan LOYANG, MESIN PEMOTONG ROTI
Produk/jasa yang dihasilkan ROTI
Uang saku Rp. Rp.300.000/3bulan harian/ mingguan / bulanan / paket selama PKL-PSG (yang diberikan perusahaan)
Alasan berhenti √ Selesai masa PKL - PSG Mengundurkan diri, dengan alasan
Diberhentikan oleh perusahaan, dengan alasan
Surat keterangan PKL-PSG √ Ada Tidak ada, jelaskan!
Masih di perusahaan Masih di sekolah
Yang tidak disukai selama PKL-PSG Ada, sebutkan!
√ Tidak ada, jelaskan! TIDAK ADA YANG MENGGANGGU
Pekerjaan yang berat selama PKL-PSG Ada, sebutkan
√ Tidak ada, jelaskan
Tempat tinggal selama PKL-PSG Rumah orang tua Kost/mengontrak Asrama perusahaan
Menumpang, sebutkan! PULANG KE ASRAMA
Permasalahan dengan teman/karyawan Ada, sebutkan!
√ Tidak ada, jelaskan! TIDAK ADA MASALAH
Tempat PKL-PSG kedua :
Nama Perusahaan/institusi
Alamat
Jenis produksi/jasa yang dihasilkan
Jumlah karyawan orang Jumlah siswa PKL / PSG orang
Waktu PKL/PSG Tgl. Bln. Thn. sampai Tgl. Bln. Thn.
Uraikan pekerjaan yang Anda

Alat yang dipergunakan

Produk/jasa yang dihasilkan
Uang saku Rp. harian/ mingguan / bulanan / paket selama PKL-PSG (yang diberikan perusahaan)
Alasan berhenti Selesai masa PKL - PSG Mengundurkan diri, dengan alasan
Diberhentikan oleh perusahaan, dengan alasan
Surat keterangan PKL-PSG Ada Tidak ada, jelaskan
Masih di perusahaan Masih di sekolah
Yang tidak disukai selama PKL-PSG Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!
Pekerjaan yang berat selama PKL-PSG Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!
Tempat tinggal selama PKL-PSG Rumah orang tua Kost/mengontrak Asrama perusahaan
Menumpang, sebutkan!
Permasalahan dengan teman/karyawan Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!

Halaman 5 dari 11
I. PENGALAMAN KERJA FORMAL atau NON FORMAL
(Apabila pengalaman PKL-PSG lebih dari dua, maka untuk menulis pengalaman ke-3 dst. Halaman ini dapat diperbanyak sendiri atau meminta ke PT. JIAEC)
Tempat Kerja pertama:
Nama Perusahaan/institusi
Alamat
Jenis produksi/jasa yang dihasilkan
Jumlah karyawan orang
Masa Kerja Tgl. Bln. Thn. sampai Tgl. Bln. Thn.
Pekerjaan yang dilakukan

Alat yang dipergunakan

Gaji rata-rata Rp. harian/ mingguan / bulanan

Status kepegawaian Karyawan tetap Karyawan kontrak Buruh harian Magang
Alasan berhenti Selesai masa kontrak Mengundurkan diri, dengan alasan
Diberhentikan oleh perusahaan, dengan alasan
Surat keterangan kerja Ada Tidak ada, jelaskan! Masih di perusahaan
Yang tidak disukai selama kerja Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!
Pekerjaan yang berat selama kerja Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!
Tempat tinggal selama kerja Rumah orang tua Kost/mengontrak Asrama perusahaan
Menumpang, sebutkan!
Permasalahan dengan teman/karyawan Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!
Tempat Kerja kedua:
Nama perusahaan/institusi
Alamat
Jenis produksi/jasa yang dihasilkan
Jumlah karyawan orang
Masa Kerja Tgl. Bln. Thn. sampai Tgl. Bln. Thn.
Pekerjaan yang dilakukan

Alat yang dipergunakan

Gaji rata-rata Rp. harian/ mingguan / bulanan

Status kepegawaian Karyawan tetap Karyawan kontrak Buruh harian Magang
Alasan berhenti Selesai masa kontrak Mengundurkan diri, dengan alasan
Diberhentikan oleh perusahaan, dengan alasan
Surat keterangan kerja Ada Tidak ada, jelaskan! Masih di perusahaan
Yang tidak disukai selama kerja Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!
Pekerjaan yang berat selama kerja Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!
Tempat tinggal selama kerja Rumah orang tua Kost/mengontrak Asrama perusahaan
Menumpang, sebutkan!
Permasalahan dengan teman/karyawan Ada, sebutkan!
Tidak ada, jelaskan!

Halaman 6 dari 11
J. UNTUK ALUMNI
Sebutkan aktivitas Anda setelah lulus sekolah/SMK, atau pada saat selesai kontrak kerja (saat Anda tidak bekerja)!
Tuliskan nama aktivitas dan waktunya!
K o l o m i n i
w a j i b d i i si

K. UNTUK SISWA SMK ATAU BARU LULUS < 1 TAHUN

Jelaskan aktivitas Anda ketika selesai belajar di sekolah, atau ketika malam dan hari libur!
Contoh: bekerja sambilan, nongkrong, bermain, ke sawah, dagang, nonton, dll.
Bekerja sambilan, membantu kerja orang tua di sawah, nonton, TIDUR

L. KEMAMPUAN TEKNIS / PELAJARAN PRODUKTIF /

YANG DIMILIKI, DARI SEKOLAH/TRAINING/PKL/PENGALAMAN KERJA/ DLL
Sebutkan dan jelaskan Kemampuan Teknis yang didapat dari Sekolah, Tempat PKL ataupun lainnya!
L. 1. Kemampuan Teknis dari SMK
Kemahiran
Pelajaran Produktif Uraian detail kompetensi
A B C D
Menerapkan Teknik
Pemanasan Tidak
Langsung Dalam Kompetensi menerapkan pengolahan dngan iradiasi, udara panas
Pengolahan √ dan pemanas vacuum kompeten, tingkatkan
Mengoperasikan Kompetensi mengidentifikasi fungsi dan prinsip kerja,
Peralatan Pengolahan mengoperasikan, mendiagnosa, memperbaiki dan merawat peralatan
Hasil Pertanian √ peralatan pengolahan kompeten, tingkatkan
Menggunakan Kompetensi mengidentifikasi mikroorganisme, mengkondisikan
Mikroorganisme Dalam bahan, menginokulasikan mikroba, mengendalikan lingkungan dan
Proses Pengolahan √ memanen fermentasi kompeten,
Tingkatkan kompetensi menerapkan proses pengecilan ukuran dan
Menerapkan Teknik bentuk proses pencampuran, proses emulsifikasi, proses filtrasi,
Konversi Bahan Dalam proses kristalisasi, proses ekstraksi, proses destilasi kompeten,
Pengolahan √ tingkatkan
Menerapkan Teknik Kompetensi menjelaskan prinsip dasar dan teknik penggunaan suhu
Penggunaan Suhu rendah, menerapkan proses pendinginan, dan proses pembekuan,
Rendah √ tingkatkan
Pilih untuk Paramater kemahiran sampai saat ini
A. Memahami teori, praktek, sampai membuat produk jadi dengan nilai rata-rata dari guru 9-10 ( skala 0 -10 )
B. Memahami teori, praktek, sampai membuat produk jadi, dengan nilai rata-rata dari guru 7-8 ( skala 0 -10 )
C. Tidak yakin dengan teori, praktek sering gagal, produk tidak jadi sesuai harapan ( rata-rata nilai sering diremedial)
D. Tidak memahami teori, praktek sering salah, gagal membuat produk jadi, nilai dibawah nilai KKM
L. 2. Kemampuan Teknis tambahan
Kemahiran
Jenis Keahlian/kompetensi/skill Waktu dan tempat memperoleh Uraian teknis pemanfaatan keahlian
A B C D
Telah kompeten pada bidang
10 Mei 2018, SMK N Jawa pengolahan hasil pertanian
PENGOLAHAN ROTI √ Tengah kompetensi roti
Telah kompeten pada bidang
Desember 2017, SMK N pengolahan hasil pertanian
PENGOLAHAN SELAI √ Jawa Tengah kompetensi selai
Januari-Maret 2018,
PRAKERIN √ Rahajeng Bakery Telah kompeten

Pilih untuk Paramater kemahiran sampai saat ini!

A. Kompetensi masih dipergunakan dengan rutin dan mencapai hasil kerja yang optimal menurut guru/pembimbing/atasan
B. Kompetensi terakhir digunakan 1 tahun yang lalu dan masih mengingatnya
C. Kompetensi/keahlian tersebut terakhir digunakan lebih dari 2 tahun yang lalu
D. Keahlian tersebut pernah menggunakan sesekali dan tidak rutin, lebih dari 3 tahun yang lalu

M. KENALAN ATAU KELUARGA DI JEPANG

Sebutkan dan Jelaskan jika Anda memiliki kenalan atau keluarga di Jepang!
√ Tidak ada.
Ada, sebutkan!
Nama
Hubungan dengan Anda
Pekerjaan / status di Jepang
Alamat di Indonesia
Alamat di Jepang
Telepon / Handphone
Keterangan tambahan

Halaman 7 dari 11
N. REFERENSI DAN DATA LAINNYA
Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai
Anda! (selain orang tua dan anda kandung Anda)
Nama Hubungan dgn Anda No. Telepon Pekerjaan
SRI SULASTRI KAKAK KANDUNG 083862591413 PENJAHIT

1. Apakah Anda bisa mengendarai sepeda roda 2 (dua)? √ Ya Tidak

2. Apakah Anda pernah terlibat perkara pidana?
√ Ya, jelaskan kasus dan sampai di mana prosesnya!
√ Tidak.
O. KONDISI FISIK
Beri tanda checklist (√) pada kolom "Normal" atau kolom "tidak"!
Keterangan (Beri penjelasan jika ada
kelainan/perubahan: disfungsi, dislokasi, jumlah,
No. Bagian tubuh Normal Tidak
bentuk, ukuran, bentuk,posisi, bekas jahitan, keloid,
bekas operasi, dll)
1 Kepala √
2 Wajah √
3 Telinga √
4 Leher √
5 Bahu √
6 Ketiak √
7 Dada √
8 Perut √
9 Punggung √
10 Pinggang √
11 Tangan √
12 Lengan √
13 Jari Tangan √
14 Pantat √
15 Selangkangan √
16 Kemaluan √
17 Lutut √
18 Paha √
19 Betis √
20 Jari kaki √
20 Rahang √
21 Rambut √
21 Kuku √
22 Kulit √
23 Apakah Anda bertangan kidal (beraktifitas menggunakan tangan kiri)? Ya Tidak √

Catatan lain mengenai kondisi fisik lainnya dapat dituliskan pada kolom di bawah ini

Halaman 8 dari 11
P. KONDISI RIWAYAT KESEHATAN
Berilah tanda checklist " √ " pada kolom Ya / Tidak / Tidak Tahu!
Kolom penjelasan diisi dengan Huruf Cetak, dan dalam bahasa Indonesia!
No. Riwayat Kesehatan Ya Tidak Tidak Tahu Jika Ya, jelaskan!
Apakah Anda Pernah Mengalami?
1 Rawat inap di Rumah Sakit √
2 Operasi Berat √
3 Kecelakaan yang perlu terapi √
4 Tekanan Darah Tinggi √
5 Sakit Jantung, Sakit Dada √
6 Asma / Bengek √
7 Gangguan di Perut, Lambung, Usus √
8 Wasir, Ambeien √
9 Hernia / Tedun / Burut √
10 Sakit Ginjal √
11 Gangguan Saluran Kencing √
12 Berkacamata / Lensa Kontak √
13 Gangguan pada Mata, Telinga, Hidung √
14 Gigi Berlubang √ Gigi geraham berlubang
15 Penyakit Gula / Diabetes / Kencing Manis √
16 Cacar Air / Campak √ Pernah sewaktu SD
17 Apakah pernah mendapat Imunisasi Campak? √ Watu kecil, kata ibu saya
18 Tyroid / Gondongan √
19 Epilepsi / Ayan / Sekalor √
20 Cacingan √
21 Bisul, Panu, Kudis, Kurap, Kutu Air √
22 TBC (Tuberculosis) √
23 Apakah pernah mendapat imunisasi BCG? √ Waktu kecil, kata ibu saya
24 Penyakit karena hubungan seksual √
25 Infeksi Tulang / Penyakit Tulang √
26 Hepatitis / Sakit Kuning √
27 Typus / Kolera / Disentri / Muntaber √
28 Malaria / Demam Berdarah √
29 HIV / AIDS √
30 Alergi Kulit / Alergi Makanan / Alergi Cuaca √
31 Sakit Jiwa / Depresi / Stress Berat √
32 Patah Tulang (kapan dan di bagian mana?) √
33 Tindik √
34 Tato √
35 Cacat Fisik / Kelainan Fisik √
36 Apakah Anda pernah kesurupan? √
37 Apakah Anda pernah jatuh pingsan? √ Berapa kali?
38 Narkotika / Psikotropika / Zat Aditif / Ganja √
Apakah Anda Merokok ?
√ Tidak Pernah mencoba / mencicipi sedikit pun
39
Pernah mecoba/ mencicipi (Berapa batang dan kapan waktunya?)
Masih Aktif (Berapa batang perhari dan sejak kapan?)
Apakah Anda pernah meminum minuman keras / beralkohol?
40 √ Tidak Pernah mencoba / mencicipi sedikit pun
Pernah mecoba/ mencicipi (jelaskan intensitas, jumlah, waktu )
Masih Aktif (jelaskan intensitas, jumlah, waktu )
TERATUR SEBULAN SEKALI,
41 Haid / Menstruasi (hanya untuk wanita), jelaskan siklusnya dan dampak terhadap aktifitas? TIDAK ADA DAMPAK
Sebutkan olahraga atau kebiasaan yang Anda lakukan secara rutin untuk menjaga kesehatan ataupun kebugaran tubuh!
42 (durasi / jumlah / waktu) LARI PAGI 30 MENIT
43 Apakah ada keluarga Anda yang sering mendapat gangguan kesehatan? √ Tidak ada. Ada, jelaskan!
Hubungan keluarga Penyakit Keterangan
Halaman 9 dari 11
Q. KEGIATAN SEHARI-HARI
1.) Apakah Anda menggunakan kendaraan saat berangkat sekolah ? Ya √ Tidak
Ya atau tidak harus jelaskan
2.) Berapakah jarak dari Rumah ke Sekolah ? 10 meter
3.) Berapakah Uang Jajan Anda Perhari ? Rp.-
4.) Apakah Anda Memiliki Handphone ? Ya , Merek______________ Harga Rp. √ Tidak
Mandi , bermain , membantu bekerja
5.) Aktifitas apa yang dilakukan saat pulang sekolah ? bapak di sawah
6.) Apakah Anda tipikal pribadi yang terbuka terhadap persoalan pribadi, dll ? (Jika tidak, berikan alasannya!) √
7.) Apakah ada nasihat yang selalu diberikan orang tua Anda ? √ Ya,__________________________ Tidak

R. MINAT DAN KONSEP DIRI

Wajib diisi sendiri dengan serius, dan tidak asal-asalan!
1. Apa kegiatan sehari-hari Anda selama satu tahun terakhir ini (selain belajar di sekolah)?
Olahraga lari ,senam, belajar maple ujian,
2. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang? Belajar, baca buku cerita, novel, bemain, nonton film
3. Apa cita-cita Anda (yang terukur/konkret) ? wirausaha

4. Sebutkan kelebihan (kepribadian,sifat, karakter) yang terdapat pada diri Anda (bukan teknis, skill , fisik, pelajaran)?
Saya lebih bersikap memaafkan orang, pendengar yang baik, suka menabung

5. Sebutkan kekurangan (kepribadian,sifat, karakter) yang terdapat pada diri Anda (bukan teknis, skill , fisik, pelajaran)?
Saya sering berpikir negative terhadap orang yang baru kenal yang mencurigakan

6. Bagaimana sikap keluarga Anda terhadap niat Anda mengikuti program pemagangan ke Jepang?
Ayah & Ibu mendukung Ayah & Ibu tidak mendukung Ayah mendukung & Ibu tidak mendukung

Ayah tidak mendukung & Ibu mendukung Lainnya

S. PEMAHAMAN TENTANG PEMAGANGAN DAN KEHIDUPAN DI JEPANG
1a. Sebutkan alasan/motivasi Anda mengikuti program magang ke Jepang (konkret, bukan normatif, tidak basa-basi)?
Jelaskan hal yang mendorong dari pribadi,keluarga dan lainnya : ingin mendapatkan pekerjaan yang mampu mencukupi
kebutuhan saya dan membantu biaya orang tua
Jelaskan hal yang menarik dari magang di Jepang, dan lainnya : bisa jalan jalan ke luar negeri, mendapat banyak
pengalaman, menambah pesaudaraan,

1b. Seberapa besar keyakinan alasan di atas, sehingga menjadikan Anda bertahan dalam proses pelatihan yang
berat, jauh dari orang tua, harus mandiri, siap mental, fisik, bahasa Jepang, dan dukungan keluarga?
Tidak yakin karena
Ragu-ragu karena
√ Yakin karena orang tua saya mendukung dan keluarga membolehkan, serta saya telah memiliki pengalaman
pelatihan mental 3 bulan seperti saat masuk smk jateng
pilih salah satu
1c. Apa resiko jika Anda mengundurkan diri dari pelatihan, bagi :
√ Pribadi anda ?
√ Keluarga ?
√ Sekolah ?
√ PT. JIAEC ?
√ Indonesia ?
Apa resiko jika Anda mengundurkan diri dari perusahaan penerima di Jepang, bagi :
√ Pribadi anda ?
√ Keluarga ?
√ Sekolah ?
√ PT. JIAEC ?
√ Indonesia ?
isi semuanya

Halaman 10 dari 11
2. Menurut Anda, apa perbedaan siswa magang dengan tenaga kerja (TKI)?
Siswa magang berarti siwa bekerja tidak tetap namun siswa ini tidak masuk dalam kontak perusahaan, sama halnya seperti
hanya pelatihan. Sedangkan tenaga kerja menurut saya orang yang melakukan pekerjaan yang menghasilkan jasa ataupun
barang dan memiliki penghasilan untuk memenuhi kehidupannya
Apa yang Anda ketahui tentang budaya hidup dan budaya kerja orang Jepang?
3. Menurut saya Jepang memiliki budaya yang santun dan sopan serta bekerja yang ulet. Jepang juga sangat disiplin dan
sangat taat pada aturan

4. Apa yang Anda ketahui tentang kehidupan beragama di Jepang?

Menurut saya Jepang memiliki agama Shinto dan budha tapi terkadang saya melihat di tv orang jepang menikah layaknya
Kristen di gereja. Jadi intinya jepang memiliki beberapa agama seperti Shinto, Kristen, budha
5. Bagaimana Anda akan menjalankan kegiatan beribadah apabila sudah berada di Jepang?
Sebelum saya beribadah saya meminta izin dahulu pada atasan saya. Saya akan berkata bahwa saya muslim saya wajib
mengerjakan ibadah wajib yaitu shoalt 5 watu.
6. Bagaimana cara Anda menghadapi kebosanan dalam bekerja saat berada di Jepang?
Saya akan mencari cara biar say tidak jenuh dengan refreshing dan jalan jalan.
7. Bagaimana cara Anda menghadapi atasan atau teman sekerja yang kurang menyenangkan saat berada di Jepang?
Berbicara baik baik pada orang nya, apabila saya melakukan kesalahan saya akan meminta maaf pada teman saya
8. Bagaimana cara Anda bergaul / bersosialisasi di lingkungan kerja dan lingkungan tempat tinggal selama di Jepang?
Bersenyum ketika bertemu orang sebagai awal menyapa, saya akan berusaha bergaul dengan baik dengan orang di sekeliling
saya nantinya, serta saya pasti memiliki sahabat atau teman dekat
9. Bisakah Anda perkirakan atau harapkan jumlah uang saku atau pendapatan yang akan Anda dapatkan selama
mengikuti - program pemagangan di Jepang? (dalam Rp. atau ¥ )
Sekitar 10 sampai 18 juta rupiah perbulan
10. Bagaimana Anda menggunakan pendapatan selama mengikuti program pemagangan di Jepang?
Menggunakan seperlunya untuk makan dan kebutuhan pribadi, saya berusaha berhemat agar. Saya akan berusaha
memprioritaskan kebutuhan terlebih dahulu daripada keinginan.

11. Bagaimana sikap Anda ketika di Jepang bila ada pihak tertentu yang membujuk untuk pindah ke perusahaan lain,
dengan alasan pendapatan yang lebih besar?
Saya akan melihat terlebih dahulu apakah perusahaan tersebut cocok dengan saya, dan apabila cocok dengan saya, saya akan
bertanya kepada atasan apakah bisa untuk keluar dari perusahaan.

12. Kepada siapakah Anda akan mengadu apabila terjadi suatu masalah di Jepang?
Kepada atasan saya, kepada teman dekat saat bekerja
13. Bagaimana sikap Anda, apabila nanti di Jepang Anda mendapat kabar ada anggota keluarga di Indonesia yang
mengalami - musibah / masalah?
Saya akan meminta izin dan bertanya terlebih dahulu apabila bisa pulang saya akan pulang, namun bila tidak bisa pulang saya
tidak akan pulang dan menunggu kontrak saya habis
14. Apakah Anda pernah mengikuti tes pemagangan ke Jepang yang diselenggarakan oleh PT. JIAEC
√ Tidak
Ya, kapan? Sampai tahapan apa? Total berapa kali?
15. Apakah Anda memiliki Paspor?
√ Tidak
Ya, dipergunakan untuk kepentingan apa? Negara tujuan?
16. Apakah Anda pernah mengikuti kursus/pelatihan bahasa Jepang?
√ Tidak Ya, Lembaga : Tujuan :
Tuliskan nama lengkap Anda dengan Huruf Kapital, sesuai yang tercantum di:
1. KTP PUJI RIYANTI
2. Akta Kelahiran PUJI RIYANTI
3. Kartu Keluarga PUJI RIYANTI
4. Ijazah SMK atau yang terakhir PUJI RIYANTI
Apabila ada perbedaan dalam penulisan nama dari ke-4 dokumen di atas, nama mana yang akan Anda
gunakan? Tuliskan di bawah ini!
Demikian aplikasi ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan terdapat hal-hal yang bertentangan,
maka aplikasi ini akan dibatalkan, dan saya akan bersedia untuk bertanggung jawab atas segala hal yang mungkin terjadi
atas ketidakbenaran tersebut.

Diisi di: PATI Nama: Puji Riyanti

Tanggal: 25 Oktober 2018 Tanda tangan:

Halaman 11 dari 11