09-014 PT CERIA NUGRAHA INDOTAMA

FORM REGISTRASI DATA KARYAWAN

No. : CNI-FO-HRG-017.Q.006
Pengisian data dengan menggunakan HURUF KAPITAL
* : beri tanda √ pada kotak yang sesuai, coret yang tidak perlu
** : diisi oleh Dept. HRGA

DATA KARYAWAN
1 NIK : 7373052012930001

2 Nama : ANDI ALFRIADI

3 Lokasi :

4 Division / Departemen : GEOLOGI / EKSPLORASI

5 Jabatan** :

6 Jenis Kelamin* : ü Laki - Laki Perempuan

7 Agama* : ü Islam Katholik Kristen Budha Hindu

8 Tempat / Tanggal Lahir : PALOPO / 20 DESEMBER 1993

9 Status Marital* : ü Single K/0 K/1 K/2 K/3 Lain-Lain

10 Golongan Darah* : ü O A B AB

11 Alamat tinggal saat ini

Jalan : JALAN CAKALANG BARU

RT: 017 RW: 004

Kelurahan/Desa : PONJALAE Kecamatan : WARA TIMUR

Kabupaten/Kota : PALOPO Propinsi : SULAWESI SELATAN

Kode Pos : 91921 No. Telepon : 085255242188

12 Alamat tinggal sesuai KTP

Jalan : JL.CAKALANG BARU

RT: 017 RW: 004

Kelurahan/Desa : PONJALAE Kecamatan : WARA TIMUR

Kabupaten/Kota : PALOPO Provinsi : SULAWESI SELATAN

Kode Pos : 91921 No. Telepon : 085255242188

13 Nomor KTP : 73730520212930001

14 Tanggal Expired KTP : SEUMUR HIDUP

15 Nomor Handphone : 085255242188

16 Email : andi.alfriadi@gmail.com

17 Ukuran : 15-15Baju 40 Sepatu Celana

ukuran baju dalam format angka. Pilihan ukuran baju: 14-14.5 = S 16-16.5 = L 18 = XXL
15-15.5 = M 17-17.5 = XL

18 Jenis SIMPOL : C Tgl. Exp SIMPOL: 12/30/2024 No. SIM : 1945-9312-000009

INFORMASI PEKERJAAN
19 Tanggal masuk :

20 Tanggal efektif bekerja :

21 Tempat penerimaan (POH) :

22 Status Karyawan ** :

Kontrak ke: Tanggal Akhir Kontrak**:

Hal : 1 of 4
 09-014 PT CERIA NUGRAHA INDOTAMA
SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
23 Istri / Suami
No. Nama Istri / Suami Tempat lahir Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Tanggal Nikah
1
24 Anak
Menikah /
No. Nama Tempat lahir Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir L /P
Belum Nikah
1
2
3
4
5

DATA KELUARGA
25 Nama orang tua kandung
Bapak : ANDI MUDIRMAN Tanggal Lahir : 31 JANUARI 1968 Hidup

Ibu : RAHMATIAH Tanggal Lahir : 31 DESEMBER 1960 Hidup

Alamat : JALAN CAKALANG BARU

RT: 017 RW: 004

Kelurahan/Desa : PONJALAE Kecamatan : WARA TIMUR

Kabupaten/Kota : PALOPO Propinsi : SULAWESI SELATAN

Kode Pos : 91921 No. Telepon: 082393568812

26 Nama mertua
Bapak : Tanggal Lahir : Hidup / Meninggal *

Ibu : Tanggal Lahir : Hidup / Meninggal *

Alamat :

RT: RW:

Kelurahan/Desa : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Propinsi :

Kode Pos : No. Telepon:

RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang
No Nama Sekolah / Universitas Jurusan Fakultas Tahun
Pendidikan
1 MI DDI PALOPO SD 2000
2 MTsN MODEL PALOPO SMP 2006
3 SMAN 3 PALOPO SMA IPA 2009
4 UNIVERSITAS HASANUDDIN S1 TEKNIK GEOLOGI TEKNIK 2012

PENGALAMAN KERJA
No Nama Perusahaan Jabatan Tahun
SURVEY
1 KONDISI JALAN, LERENG DAN JEMBATAN PROVINSI PAPUA BARAT SURVEYOR 2019 s/d 2019
SURVEY
2 KONDISI JALAN, LERENG DAN JEMBATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA SURVEYOR 2019 s/d 2019
3 DRILLING DEEP WELL PT. VALE INDONESIA TBK SUPERVISOR 2020 s/d 2021
s/d
s/d
s/d
SEMINAR / TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI

Hal : 2 of 4
 09-014 PT CERIA NUGRAHA INDOTAMA
No Nama Seminar Lama Seminar Nama Penyelenggara Tahun

KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI JIKA TERJADI KEADAAN DARURAT

27 Nama : ANDI FAUSIAH

28 Hubungan dengan karyawan : SAUDARI

29 Alamat tempat tinggal : JL. CAKALANG BARU

30 Jalan : JL. CAKALANG BARU

RT: 017 RW: 004

Kelurahan/Desa : PONJALAE Kecamatan : WARA TIMUR

Kabupaten/Kota : PALOPO Propinsi : SULAWESI SELATAN

Kode Pos : 91921 No. Telepon : 0822343930090

NPWP
31 Nomor Pokok Wajib Pajak : 430540971803000

32 Nama sesuai NPWP : ANDI ALFRIADI

33 Alamat sesuai NPWP : JALAN CAKALANG BARU RT.017 RW. 004

34 Tanggal NPWP terdaftar : 24 JULI 2021

JAMSOSTEK
35 Nomor Kepersertaan Jamsostek :

36 Tanggal Terdaftar Jamsostek :

REKENING BANK
37 Nama Bank : MANDIRI

38 Nomor rekening bank : 170-00-0705208-1

39 Nama di rekening bank : ANDI ALFRIADI

.................................. (kota), .................................. (dd/mm/yyyy)

ANDI ALFRIADI
Karyawan

Hal : 3 of 4
 09-014 PT CERIA NUGRAHA INDOTAMA

Lain-Lain

Hal : 4 of 4