KEMENTERIAN AGAMA

PENDIDIKAN DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (MDTA)

AT-THOYYIBAH
Alamat: Jln.Simpang Kehidupan Suak Rengas RT 08/RW 03 Kelurahan Sungai Mempura Kec.Mempura Kab.Siak

(Tidak diisi)
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
2022
1 No. Pendaftaran :

2 NSDT : 311.2.14.08.0093  

3 Nama Diniyah Takmiliyah : AT-THOYYIBAH      

4 Jenjang : AWALIYAH        

5 Alamat : Jl. Simpang Kehidupan Suak Rengas Kel. Sungai Mempura

6 No Induk Santri : (Tidak diisi)    

7 Nama Santri :          

8 NIK :          

9 Tempat / tanggal lahir

Jenis Kelamin :          

Tempat lahir / Tanggal lahir :          

10 Duduk di Kelas : 1 MDTA 2 MDTA        

11 Nama Orang Tua :

Ayah :          

Ibu :          

12 Pekerjaan Orang Tua :

Ayah :          

Ibu :          
:
13 Alamat

Jalan /RT/RW :          

Desa :          

Kecamatan :          

Kabupaten :          

14 No. Telpon /HP :          

15 Sekolah SD/MI Formal :

16 Infaq Bulanan/ SOP : 1. Rp. 10.000,-/ bulan
17 Rincian Biaya Tambahan : 2. Uang Pendaftaran Rp. 20.000,-
3. Uang Raport Rp. 30.000,-

Keterangan :
Untuk Pendukung Data, saat pengumpulan data ini agar melampirkan
1. Fotocopy Akta Kelahiran
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Pas Foto 3x4 4 lembar
4. Map Warna Hijau (untuk
perempuan) Map Warna Merah
(untuk laki-laki).