YAYASAN SULLAMUL KHAIR

MTSS SULLAMUL KHAIR

BIODATA PESERTA DIDIK

DATA SISWA TEMPAT TINGGAL

Nama Lengkap : Tempat Tinggal Siswa : Sama dengan ayah kandung
Panggilan : Jalan :
NIK : RT/RW/DUSUN :
Tempat / Tanggal Lahir : Desa/Kelurahan :
Jenis kelamin : Laki - laki Kecamatan :
Perempuan Kabupaten :
Agama : Tempat Tinggal Ayah Kandung
NISN : Jalan :
NIS Lokal : RT/RW/DUSUN :
Anak ke - : Desa/Kelurahan :
Jumlah saudara : Kecamatan :
Cita - Cita : Kabupaten :
Hobby : Tempat Tinggal Ibu : Sama dengan ayah kandung
No. HP : Jalan :
e-mail : RT/RW/DUSUN :
SEKOLAH ASAL Desa/Kelurahan :
Nama Sekolah : Kecamatan :
Alamat : Kabupaten :
NPSN : Tempat Tinggal Wali : Sama dengan ayah kandung
No. Peserta Ujian : : Lainnya : Sama dengan Ibu kandung
No. SKHU : Jalan :
RT/RW/DUSUN :
No. Ijazah : Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Nila Rata - rata : Kabupaten :

Jarak tempat tinggal ke Madrasah :

Transportasi ke Madrasah :
Waktu tempuh :
Tanggal diterima di Madrasah :
Yang membiayai Sekolah :

KEBUTUHAN KHUSUS KEBUTUHAN DISABILITAS

Lamban Belajar Tuna Netra Lainnya
Kesulitan Belajar Spesifik Tuna Rungu
Gangguan Komunikasi Tuna Daksa
Berbakat/Memiliki kemampuan dan kecerdasan luar biasa Tuna Grahita
Lainnya Tuna Laras

IMUNISASI PRA SEKOLAH

Hepatitis B POLIO TK / RA
BCG CAMPAK PAUD
DPT COVID-19

NO. KIP :
NO. KARTU KELUARGA :
NAMA KEPALA KELUARGA :
DATA ORANG TUA/WALI
1 AYAH 2 IBU
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Tempat, Tanggal Lahir : Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
No. HP/Telephon : No. HP/Telephon :
Penghasilan rata-rata per bulan : Penghasilan rata-rata per bulan :
STATUS STATUS
Masih Hidup Ayah Kandung Masih Hidup Ibu Kandung
Sudah Meninggal Ayah Tiri Sudah Meninggal Ibu Tiri
Tidak Diketahui Ayah Angkat Tidak Diketahui Ibu Angkat

3 WALI STATUS TEMPAT TINGGAL ORANG TUA / WALI

Nama : Milik Sendiri Rumah Dinas
NIK : Rumah Orang Tua Sewa/Kontrak
Tempat, Tanggal Lahir : Rumah Saudara/kerabat Lainnya
Pendidikan : STATUS TEMPAT TINGGAL WALI
Pekerjaan : Milik Sendiri Rumah Dinas
No. HP/Telephon : Rumah Orang Tua Sewa/Kontrak
Penghasilan rata-rata per bulan : Rumah Saudara/kerabat Lainnya

NO. KKS :
NO. PKH :
NAMA PENERIMA :

SISWA ORANG TUA / WALI

( ___________________________ ) ( ___________________________ )