DINAS PENDIDIKAN

MUARO JAMBI
SMP NEGERI SATU ATAP DNS TANTAN
Jl Selat Tantan - Kec Sekernan - Ma Jambi- Telepon/Fax: /
E-mail : - Website :

DATA PRIBADI SISWA

IDENTITAS SISWA
Nama Lengkap : Nama dari , Kelas :
Panggilan : Jenis bersaudara Jurusan :
Kelamin : No Induk :
Agama : Gol. Darah :
Tempat, Tanggal Lahir : Telp. Rumah :
Anak Ke : HP. Rumah : Telp.
Asal Sekolah : Kost :
Alamat Rumah : Hobby :
Alamat Kost :

Tinggi Badan :
Berat Badan : cm
Tinggal Bersama Dengan : kg
IDENTITAS ORANG TUA

Status Ibu :
Status Ayah : Nama :
Nama : Umur : Agama :
Umur : Agama : Pekerjaan :
Pekerjaan : Spesifik Pekerjaan :
Spesifik Pekerjaan : Pendidikan Akhir :
Pendidikan Akhir : Alamat Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :

Telp. Tpt. Kerja :

Telp. Tpt. Kerja :

Penghasilan Kedua Ortu :

TEMAN AKRAB
Nama Sekolah Di Kelas Alamat
a.
b.
c.

KETERANGAN LAIN

Jumlah Saudara Laki-laki : orang , Kakak orang Jumlah Saudara , Adik orang orang
, Adik orang
Perempuan : orang , Kakak orang orang , yang meninggal
Jumlah Saudara Yang Sudah Berkeluarga : orang
Jumlah Saudara Yang Masih Menjadi Tanggungan Orang Tua : orang
Jumlah Saudara Yang Sudah Bekerja :

Sakit Keras Yang/Pernah Diderita :

Kecakapan Khusus/Prestasi yang Pernah Dicapai : a.
b.
Intelegencia (IQ) : 0 Berdasarkan Tes Tanggal :
Tahun
Pernah Mendapat Beasiswa : Waktu Kelas
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : km dan ke Sekolah dengan
Kesulitan :
Demikian keterangan ini saya buat dengan jujur untuk kepentingan studi saya
........................,
Yang Membuat / Siswa