DINAS PENDIDIKAN

E-mail : - Website :

DATA PRIBADI SISWA

IDENTITAS SISWA
,

Nama Lengkap : Kelas :

Jurusan :
Nama Panggilan :

Telp Rumah :
Jenis Kelamin : Hand Phone :

Agama : Hobby :

Tinggi Badan (cm) :

Tempat, Tgl lahir :

Berat Badan (kg) :

Anak Ke :

Tinggal Bersama
Dari berapa saudara : Dengan :

Asal Sekolah :

Alamat Rumah :

Alamat Kost :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama :
Nama :

Umur :
Umur :

Agama :
Agama :

Pekerjaan :
Pekerjaan :

Spesifik Pekerjaan :
Spesifik Pekerjaan :

Pendidikan Akhir :
Pendidikan Akhir :

Penghasilan :
Penghasilan :

TEMAN AKRAB
 Nama Sekolah Di Kelas Alamat
a.
b.
c.

KETERANGAN LAIN

Jumlah Saudara Laki-laki : orang , Kakak orang Jumlah Saudara , Adik orang orang
, Adik orang
Perempuan : orang , Kakak orang
orang , yang meninggal
Jumlah Saudara Yang Sudah Berkeluarga : orang
Jumlah Saudara Yang Masih Menjadi Tanggungan Orang Tua : orang
Jumlah Saudara Yang Sudah Bekerja :

Sakit Keras Yang/Pernah Diderita :

Kecakapan Khusus/Prestasi yang Pernah Dicapai : a.
b.
Intelegencia (IQ) : 0 Berdasarkan Tes Tanggal :
Tahun
Pernah Mendapat Beasiswa : Waktu Kelas
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : km dan ke Sekolah dengan
Kesulitan :
Demikian keterangan ini saya buat dengan jujur untuk kepentingan studi saya
........................,
Yang Membuat / Siswa