IDENTITY FORM

SD SMP SMA MA/SMK

/sederajat /sederajat /sederajat

DATE :
/ /
PERIOD
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA BAZNAS s/d
Tingkat DIKDASMEN

• Iden tas Peserta

• Nama lengkap :
• Nama panggilan :
• Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
• Tempat lahir :
Tanggal lahir :
• Agama :
• Kewarganegaraan :
• Anak nomor : Gol Darah : A B AB O
• Jumlah saudara
Saudara kandung : kakak Adik
Saudara ri : Kakak Adik
Saudara angkat : Kakak Adik
• Bahasa sehari-hari :
• Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm
• Penyakit yang pernah
diderita :
• Bertempat nggal pada : Orang Tua Menumpang Asrama
• Alamat Lengkap :

......................., ............/............/ 20..

Ttd
Peserta Program

...............................................
tanda tangan dan nama jelas
• Iden tas Orang Tua
• Nama ayah kandung :
Nama ibu kandung :

• Umur ayah kandung :

Umur Ibu Kandung :

• Agama ayah kandung :

Agama ibu kandung :

• Pendidikan Ayah kandung : SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

• Pendidikan Ibu Kandung : SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

• Pekerjaan ayah kandung :

Pekerjaan ibu kandung :

• Penghasilan perbulan
Ayah kandung : Rp

Ibu kandung : Rp

• Alamat Rumah Lengkap :

Kode Pos :

Nomor telepon :

No Handphone :

• Iden tas Wali

• Nama wali murid (jika ada) :
• Agama :
• Alamat Lengkap :

Kode Pos :
 • Telephon
Nomor Handphone
• Hubungan terhadap anak
• Pekerjaan
•
• Penghasilan per bulan
• Pernyataan dan Persetujuan
Yogyakarta , ........../.....
................../ 20..
Orang Tua / Wali
..............................................
tanda tangan dan nama jelas
:
:
: Rp
Lampiran :
• Foto copy KTP Ibu atau Bapak (1 lembar)
• Foto Copy Kartu keluarga (1 lembar)
• Foto Copy Raport Semester Terakhir legalisir
• Pas Foto Terbaru 3x4 & 4x6 (1 Lembar)
• Surat Keterangan Tidak Mampu Asli dari
kelurahan setempat atau surat keterangan
ya m/piatu/rentan miskin/pra sejahtera
• Surat keterangan bisa baca Al-Quran, atau
lulus iqra dari takmir masjid setempat
• Fotokopy Piagam Kejuaraan lomba
• Surat Pernyataan dak sedang menerima
Beasiswa dari instansi lain.
• Dimasukan kedalam stopmap berwarna sesuai
jenjang SD / SMP / SMA / SMK
Mohon untuk dilengkapi persyaratan tersebut,
apabila persyaratan tersebut dak dipenuhi maka
permohonan aplikasi ditolak.