FORMULIR PENDAFTARAN KBIHU MUHAMMADIYAH DEPOK

Jl.KH. M. Usman No 176 Kukusan – Beji – Kota Depok,

kbihumdepok@gmail.com

No. ID Pendaftaran : Tanggal pendaftaran :

Jenis Paket yang dipilih : Tanggal keberangkatan :

Nama (sesuai paspor) :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Tempat/Tgl lahir jamaah :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Jika perempuan mohon diisi data berikut ini :

Nama Mahram :

Status Mahram : Suami Ayah Anak Adik / Kakak Lain-lain

No.Paspor : Tanggal dikeluarkannya :

Dikeluarkan di : Tanggal akhir berlakunya :

Alamat :

e-mail :

Kelurahan : Kecamatan :

Kota/ Kabupaten : Kode Pos :

Alamat Surat :

Pendidikan Terakhir :

Pernah Pergi Umrah : Belum Pernah Tahun :

Pernah Pergi Haji : Belum Pernah Tahun :

Hotel yang dipilih :

Fasilitas kamar yang dipilih : Double Triple Quad Lain-lain :

Merokok : Ya Tidak

Memiliki Penyakit Khusus : Ya Tidak

Jika ya, sebutkan :

Apakah memerlukan penanganan khusus : Ya Tidak

Jika ya, sebutkan :

Jika ya, sebutkan kapan :
Nama Peserta yang akan bepergian bersama :

Nama Peserta 1 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 2 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 3 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 4 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 5 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 6 : Usia : No. Paspor :

Saya setuju mendaftar Umrah dengan KBIHU MUHAMMADIYAH,
sesuai dengan syarat dan kondisi terlampir
Catatan :
....................................................................

Pas Foto berwarna,

latar belakang putih,
proporsi wajah 80%

(..................................................................)