2/22/22, 8:33 AM CETAK FORMULIR PENDAFTARAN

YAYASAN TARUNA TUNAS BANGSA

SMA TARUNA TUNAS BANGSA BATURAJA
AKREDITASI A
Jl. Ganesa, No.688, Desa Air Paoh, Baturaja Timur, Ogan Komering Ulu

FORMULIR PENDAFTARAN
Jalur Ppdb : Test
Nomor Pendaftaran : 45
Gelombang Pendaftaran : gerlombang 1
Nama : WINDY PRASETYA SIMANJUNTAK
Nama Panggilan : WINDY
Kewarganegaraan : Indonesia
Bahasa : Indonesia
Email : smatarunatuna.ttb21@gmail.com
Nik : 3637301701006000
Nomor Kk :
Kelas :
Alasan :
Tempat Lahir : BEKASI
Tanggal Lahir : 2006-10-30
Kelamin Jenis : P
Agama : KRISTEN
Status Anak : anak kandung
Anak Ke : 0
Jumlah Saudara Kandung : 0
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Cacat Badan :
Golongan Darah :
Penyakit Bawaan :
Pernah Sakit : Tidak
Nama Penyakit :
Cita Cita :
Hobi :
KOTA HARA SUKARAMI KEC. BALIK BUKIT KAB. LAMPUNG
Alamat :
BARAT
Dusun :
Rt :
Rw :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Kodepos :
Sekolah :
Handphone :

https://www.smatarunatunasbangsa.sch.id/ppdb/psb_cetak 1/3
2/22/22, 8:33 AM CETAK FORMULIR PENDAFTARAN

Penerima Pkh : YA
Nomor Kps :
Nomor Pkh :
Layak Pip :
Alasan Pip :
Nama Kip :
Nomor Kip :
Penerima Kip : ya
Asal Sekolah : SMPN 2 LIWA
Rangking : 0
Alamat Sekolah Asal :
Npsn :
Nisn : 1234567891
Telp Ortu :
Nama Ayah : HARISON SIMANJUNTAK
Nik Ayah :
Alamat Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : 0000-00-00
Usia Ayah :
Agama Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Penghasilan Ayah :
Telepon Ayah :
Nama Ibu : ESTER P SIAHAN
Nik Ibu :
Alamat Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu : 0000-00-00
Usia Ibu :
Tahun Lahir Ayah :
Tahun Lahir Ibu :
Agama Ibu :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Penghasilan Ibu :
Nama Wali :
Alamat Wali :
Telepon Wali :
Prestasi :
Beasiswa :
Rata Rata Rapor Semester
: 0.00
5
Nomor Akta Lahir :
Domisili :
Jenjang :

https://www.smatarunatunasbangsa.sch.id/ppdb/psb_cetak 2/3
2/22/22, 8:33 AM CETAK FORMULIR PENDAFTARAN

Pembayaran :
Tanggal Daftar : 0000-00-00
Data Periodik :
Tanggal Isi Form : 0000-00-00 00:00:00
Suku Ayah :
Suku Ibu :
Status Ayah :
Status Ibu :
Tgl : 2022-02-22 08:21:57
Penghasilan :
Keterangan Beasiswa :
Jenis Kesejahteraan :
Ukuran Pakaian :

Yang Bertanda tangan dibawah ini Orang Tua / Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
...................................., ........................

(..........................................)

https://www.smatarunatunasbangsa.sch.id/ppdb/psb_cetak 3/3