FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA MENTARI

(Diisi Oleh Siswa)

SD SMP SMA KELAS

TANGGAL :

/ /

FORMULIR PENDAFTARAN PERIODE

BEASISWA MENTARI s/d

1. Identitas Peserta
• Nama lengkap :
• Nama panggilan :
• Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
• Tempat lahir :
Tanggal lahir :

• Agama :
• Kewarganegaraan :
• Anak nomor : Gol Darah : A B AB O

• Jumlah saudara
Saudara kandung : ......Kakak ......Adik

Saudara tiri : ......Kakak ......Adik

Saudara angkat : ......Kakak ......Adik

• Bahasa sehari-hari :
• Berat Badan : ......Kg Tinggi Badan : ......Cm

• Penyakit yang pernah

diderita :

• Bertempat tinggal pada : Orang Tua Menumpang Asrama

• Alamat Lengkap :

......................., ............/............/ 20..

Ttd
 Peserta Program

...............................................
(Tanda tangan & Nama Lengkap)

2. Identitas Orang Tua

 Nama ayah kandung :
Nama ibu kandung :

• Umur ayah kandung :

Umur Ibu Kandung :

• Agama ayah kandung :

Agama ibu kandung :

• Pendidikan Ayah kandung : SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

• Pendidikan Ibu Kandung : SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

• Pekerjaan ayah kandung :

Pekerjaan ibu kandung :

• Penghasilan perbulan
Ayah kandung : Rp

Ibu kandung : Rp
 • Alamat Rumah Lengkap :

Kode Pos :

Nomor telepon :

No Handphone :

3. Identitas Wali
4. Nama wali murid (jika ada) :
5. Agama :
6. Alamat Lengkap :

Kode Pos :

• Telephon

Nomor Handphone

• Hubungan terhadap anak :

• Pekerjaan :
• Penghasilan per bulan : Rp

4. Pernyataan dan Persetujuan

Lampiran :

• Foto copy KTP Ibu atau Bapak (1 lembar)

Jakarta , ........../...................../ 20... • Foto Copy Kartu keluarga (1 lembar)
• Foto Copy Raport Terakhir
Orang Tua / Wali • Pas Foto Terbaru 3x4 & 4x6 (1 Lembar)
• Surat Keterangan Tidak Mampu Asli dari
kelurahan setempat atau rekomendasi dari
tokoh agama/masyarakat setempat
• Surat keterangan aktif sekolah dari pihak
sekolah
• Semua dokumen dikirim via email ke
info@lazismu.org
...............................................
(Tanda tangan & Nama Lengkap)
Mohon untuk dilengkapi persyaratan tersebut, apabila
persyaratan tersebut tidak dipenuhi maka
permohonan aplikasi ditolak.