FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : Juni 2023

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
NISN :
NIK / No. KITAS :
No. KK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No. Registrasi Akta Lahir :
Agama & Kepercayaan :
Kewarganegaraan :
Alamat Jalan :
RT/RW :
Nama Dusun :
Nama Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kode Pos :
Tinggal Dengan :
Alat Transportasi Ke Sekolah :
Anak Keberapa :
Apakah Punya KIP :
Apakah Tetap Menerima KIP :

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah Kandung :
NIK Ayah :
Tahun Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan :

DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu Kandung :
NIK Ibu :
Tahun Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
Nama Wali :
NIK Wali :
Tahun Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan :
KONTAK
Nomor Telepon Rumah :
Nomor HP :
Email :
DATA PRIODIK
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Lingkar Kepala :
Jarak tempat tinggal ke sekolah :
Sebutkan (Dalam Kilometer) :
Waktu Tempuh Kesekolah (Jam) :
Jumlah Saudara Kandung :
PRESTASI
Jenis Prestasi :
Tingkat Prestasi :
Nama Prestasi :
Tahun Prestasi :
Penyelenggara :
Peringkat :
KESEJAHTERAAN PESERTA DIDIK
Jenis Kesejahteraan :
No. Kartu :
Nama Di Kartu :
REGISTRASI PESERTA DIDIK
Jenis Pendaftaran :
NIS/Nomor Induk PD :
Tanggal Masuk Sekolah :
Sekolah Asal :
Lewat , Juni 2023

Calon Siswa Orang Tua/Wali Siswa

( ) ( )