FORMULIR 

PENDAFTARAN KIP KULIAH TAHUN 20....
PRODI. PENDIDIKAN LUAR BIASA (PLB) - FIP - IKIP PGRI JEMBER

Data Pribadi Pendaftar

No. Pendaftaran :
NISN :
Nama Pendaftar :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
sekolah Asal :
Alamat :
:
:
Kode Pos :
No. telepon :
No. HP :
Email :

Data Prestasi KO& Ekstrakurikuler
Nama Kegiatan Jenis Tingkat Tahun Pencapaian Aksi

Data keluarga
Nama Ayah/Wali :
Status Ayah/wali :
Hubungan dengan Ayah/Wali :
Pendidikan Ayah/ Wali :
Detil Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Detil pekerjaan Ibu :
Jumlah Tanggungan :
No. Telp Orang Tua :

Data Rencana Hidup
Rencana Tinggal :
Dukungan orang tua  :  (ya / tidak)*
Transportasi Asal :  Jalur darat/ Jalur Udara/Jalur Laut *
Transportasi Harian :
Biaya Transportasi :

Data Kondisi Ekonomi
Penghasilan Ayah :
penghasilan Ibu :
hutang kepada pihak Lain :
Cicilan hutang dibayar perbulan :
piutang kepada pihak lain :
cicilan piutang dibayar perbulan :
Tabungan keluarga :

Data Kondisi Rumah
Kepemilikan : Rumah sendiri/Kontrak/ atau lainnya (diisi sendiri)
Tahun perolehan :
Sumber Listrik :
Daya Listrik :
Luas tanah :
Luas Bangunan :
NJOP/Meter :
Bahan Atap rumah :
Bahan Lantai rumah :
Bahan tembok rumah :
Mandi Cuci Kakus  : Kepemilikan sendiri/ bersama/orang lain*
   dalam rumah/luar rumah*
Sumber air :
Jarak dari Pusat kota :
jumlah orang tinggal dalam rumah :

Data Aset Keluarga
Nama Barang Merk/Tipe  Harga Beli Harga Jual

* coret salah satu
Jember,…………………….
Pendaftar

(nama Jelas)

* Jika ada pertanyaan silahkan hubungi Lailil Aflahkul Yaum, M.Pd.

WA: 081336523819