FORMULIR PENGISIAN BIDIKMISI

Biodata Siswa
Nomor Induk Siswa di Sekolah :
Tahun Lulus :
Sekolah Asal :
Provinsi Sekolah Asal :
Kota Sekolah Asal :
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
Nama Lengkap :
Nomr Induk Kependudukan (NIK) :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Email :
Kode Pos :
Nomor Telepon :
Nomor Handphone :
Nama Gadis Ibu Kandung :

(LANJUT HALAMAN BERIKUTNYA)

1
Data Akademik

Semester IV Semester V Semester VI

Jurusan saat SMA / SMK / MA
Ranking (*diisi 0 apabila tidak ada)
Jumlah Nilai
Jumlah Mata Pelajaran

Ujian Nasional
Nilai UNAS (rata-rata)
Jumlah Mata Pelajaran

Data Keluarga
NIK Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
Nama Ayah :
Status Ayah : Masih hidup/ Wafat / Bercerai (pilih salah satu)
Status Hubungan : Ayah Kandung/ Ayah Tiri/ Wali (pilih salah satu)
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Detail Ayah : (Petunjuk pengisian, berikan penjelasan mengenai pekerjaan
orangtua yang mencantumkan nama profesi, kepada siapa orangtua bekerja, berapa lama ayah
bekerja di profesi tersebut, berapa lama orangtua bekerja dalam satu minggu, dan kondisi
kesehatan. contoh : ayah saya bekerja sebagai buruh petani. bekerja pada pak lurah. ayah
bekerja sejak 20 tahun yang lalu. dalam satu hari ayah bekerja mulai subuh hingga lepas ashar.
ayah bekerja 6 hari dalam seminggu. ayah dalam kondisi kesehatan yang baik)

2
 (LANJUT HALAMAN BERIKUTNYA)

Nama Ibu Kandung :

Status Ibu : Masih hidup/ Wafat (pilih salah satu)
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Detail Ibu : (Petunjuk pengisian, berikan penjelasan mengenai pekerjaan
orangtua yang mencantumkan nama profesi, kepada siapa orangtua bekerja, berapa lama ibu
bekerja di profesi tersebut, berapa lama orangtua bekerja dalam satu minggu, dan kondisi
kesehatan. contoh : ibu saya bekerja sebagai penjahit. bekerja pada konsumen di sekitar rumah.
ibu bekerja sejak 20 tahun yang lalu. dalam satu hari ibu bekerja mulai subuh hingga lepas
ashar. ibu bekerja 6 hari dalam seminggu. ibu dalam kondisi kesehatan yang baik)

Jumlah tanggungan : __ orang (Jumlah orang yang ditanggung keluarga, tidak

termasuk ayah/ibu
sendiri)
Nomor Telepon Orang tua :

Data Kondisi Rumah

Kepemilikan : Sendiri/ Sewa Tahunan/ Sewa Bulanan/ Menumpang/ Tidak
Memiliki/ Menumpang Tanpa Ijin (pilih salah satu)
Tahun Perolehan :
Sumber Listrik : PLN/Genset/Tenaga Surya/Tidak ada (pilih salah satu)
Daya Listrik : 450 Watt/900 Watt/1300 Watt/2200 Watt/3500 Watt/5500 Watt
(pilih salah satu)
Luas Tanah : >200 m2 / 100-200 m2 / 50-99 m2 / 25-50 m2 / <25 m2

3
 (pilih salah satu)
NJOP/meter :
Luas Bangunan : >200 m2 / 100-200 m2 / 50-99 m2 / 25-50 m2 / <25 m2
(pilih salah satu)
Bahan Atap : Genting Glazur/Genting/ Cor-Coran/Asbes/Seng/kayu/Rumbai/
Tanpa Atap/Lainnya (pilih salah satu)
Bahan Lantai : Lantai:Tanah/Kayu/Semen Plester/Keramik/Ubin (pilih salah satu)
BahanTembok : Kayu/Seng/Batu Gamping/Semen/Beton/Lainnya (pilih salah satu)
Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri Didalam/Kepemilikan Sendiri Diluar/
Berbagi Pakai (pilih salah satu)
Sumber Air Utama : Kemasan/PDAM/Sumur/Sungai/Mata air (pilih salah satu)
Jarak dari pusat kota :( ) km
Jumlah orang tinggal : __ orang (Jumlah orang yang tinggal dirumah termasuk ayah/ibu)

Data Kondisi Ekonomi

Penghasilan Ayah :
Penghasilan Ibu :
Total Hutang Kepada Pihak Lain :
Cicilan Hutang Dibayar Per Bulan :
Total Piutang Kepada Pihak Lain :
Cicilan Piutang Dibayar Per Bulan :
Tabungan Keluarga :
Siswa pemegang kartu perlindungan sosial (KPS) / bantuan siswa miskin (BSM): Tidak

Data Rencana Hidup

Rencana Tinggal : kos-sewa / pondok pesantren / asrama / bersama keluarga / belum
ada (pilih salah satu)
Dukungan Keluarga : Ya / Tidak (pilih salah satu)
Transportasi Asal :
Transportasi Harian :
Biaya Transportasi (1 kali dari tempat tinggal asal ke PT pilihan utama):

4
5