DOKUMEN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2034

Pas Fhoto

4x6

NAMA PESERTA DIDIK

KOMPETENSI KEAHLIAN

PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 5 TAKENGON
2023
 LEMBAR CHECKLIST
DOKUMEN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….

Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………………………….

No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Bukti Nomor Pendaftaran
2 Print Out NISN sebanyak 1 lembar
3 Fotocopy Akte Kelahiran sebanyak 2 lembar
4 Fotocopy Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar
5 Fotocopy Kartu KIP/KPS/KKS/PKH (Bila Ada) sebanyak 2 lembar
5 Fotocopy Buku Rekening Yatim (Bila Ada) sebanyak 2 lembar
6 Surat Keterangan Yatim/Piatu/Yatim Piatu asli yang dikeluarkan
oleh pihak desa/kecamatan berwenang (Bila Ada)
7 Pasfoto terbaru berlatar biru ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-
mading sebanyak 4 lembar
8 Materai 10.000 sebanyak 2 lembar

Takengon,............................2023
Petugas yang menerima

.....................................................
 FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tingkat : Kompetensi Keahlian :

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. NISN : NIS :

e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan jika data sudah ada

e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan jika data sudah ada

f. No. Ujian Nasional : *) diisikan jika data sudah ada

g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data SMP/MTs

Nama Sekolah Asal : *) diisikan data SMP/MTs

h. Tempat, Tgl Lahir :

i. Agama :

j. Berkebutuhan Khusus :

g. Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa : Kode Pos

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota :

- Propinsi :

I. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal :

n. No Telepon Rumah : No. Hp :

o. Email Pribadi :

p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

q. Apakah Penerima KPS / PKH : Ya / Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

- Usulan dari sekolah Layak PIP : Ya / Tidak Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar

- Penerima KIP : Ya / Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar

- Nama Tertera di KIP :

- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

r. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan :
- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan :

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu : Tahun Lahir

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :
 - Penghasilan Bulanan :

DATA WALI

t. Nama Wali : Tahun Lahir

- Pekerjaan :

- Pendidikan : -

- Penghasilan :

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg

w. Transportasi Ke Sekolah : Jarak Tempuh Ke Sekolah Km

x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Menit

y. Jumlah Saudara Kandung :

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

Mengetahui Takengon., ….………………………………2023

Orang Tua/Wali Peserta Didik Peserta Didik

(…………………………………………………………………..) (…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 5 TAKENGON
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
3. Nomor Induk Siswa Nasional ( NISN ) : .......................................................................................
4. Jenis Kelamin : .......................................................................................
5. Agama : .......................................................................................
6. Nomor Pendaftaran : .......................................................................................
7. Diterima di Kelas : .......................................................................................
8. Nama Orang Tua : .......................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : .......................................................................................
10. Agama Orang Tua : .......................................................................................
11. Nama Wali ( bila ada ) : .......................................................................................
12. Pekerjaan Wali : .......................................................................................
13. Hubungan Keluarga dengan Wali : .......................................................................................
14. Alamat Orang Tua / Wali : Jl. ...................................................................................
Kampung .......................................................................
Kecamatan .....................................................................
Kabupaten .....................................................................
Provinsi ........................................... Kode Pos……………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran bahwa selama menjadi peserta didik, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan semangat.

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup memenuhi dan mentaati pelaksanaan Wiyatamandala, OSIS, dan Kegiatan pembelajaran di
Sekolah.
4. Akan mengikuti agama yang dianut sesuai poin nomor 5 di atas.
5. Akan mematuhi tata tertib dan peraturan SMK Negeri 5 Takengon (Tata Tertib Terlampir).
6. Sanggup menerima sanksi, apabila melakukan pelanggaran pada poin 1 – 4 berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Siap mengundurkan diri dan dikembalikan ke Orang Tua/Wali saya
7. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh Sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta di ketahui
Orang Tua/Wali.

Mengetahui Takengon,………………………….2023
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

................................................. ..................................................
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 5 TAKENGON

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali peserta didik *) : .......................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali peserta didik *) : .......................................................................
3. Alamat Orang Tua/Wali peserta didik *) : .......................................................................
4. Agama : .......................................................................
5. Nama Peserta Didik : .......................................................................
6. Jenis Kelamin : .......................................................................
7. Diterima dikelas : .......................................................................
8. Hubungan Keluarga dengan calon peserta didik : .......................................................................

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang Tua/Wali *) dari peserta didik yang bernama………………………………………………………….
kelas............................ SMK Negeri 5 Takengon :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi peraturan tata tertib SMK Negeri 5 Takengon.
2. Bersedia melunasi seluruh administrasi dan membayar Dana Pendidikan paling lambat tanggal 10
setiap bulannya.
3. Menyetujui Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ....................................
4. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu ( di skors )
b. Dikembalikan kepada saya selaku orang tua murid.
Apabila saya tidak membimbing, mengawasi, tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, maka saya
selaku orang tua siap menerima sanksi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Takengon,……………………….…….2023
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai
10.000

.................................................

*) coret yang tidak perlu

LEMBAR PAS PHOTO

2x3

3x4

4x6