FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : / / REG : / / /

- Tingkat / Kelas : Program : Baru / Pindahan *) Coret yang tidak perlu

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap* :
b. Jenis Kelamin* : L/P

c. NISN* : NIS : *) NISN Wajib Diisi Bagi Siswa Pindahan

d. No.Induk Kependudukan(NIK)* : *) NIK wajib diisi

NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari sekolah sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari sekolah sebelumnya

e. Tempat, Tgl Lahir* : , / /

f. Agama* :
h. Alamat Tempat Tinggal* :
- Dusun : RT RW

- Kecamatan* :
- Desa / Kelurahan* :
- Kabupaten / Kota* :
- Alat Transportasi ke Sekolah* :
i. Anak ke : Dari : *) Wajib diisi

j. Jenis Tinggal* : Bersama Orang Tua Wali Kost Asrama Lainnya *)Beri Tanda Ceklis

k. No Telepon Rumah* : No.Hp* :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

o. Nama Ayah* : Tahun Lahir

- NIK* :
- Pendidikan* :
- Pekerjaan* :
- Penghasilan Bulanan* :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
p. Nama Ibu* : Tahun Lahir

- NIK* :
- Pendidikan* :
- Pekerjaan* :
- Penghasilan Bulanan* :
DATA WALI
q. Nama Wali : Tahun Lahir

- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
r. Tinggi Badan* : cm v. Berat Badan* kg

s. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan : km

t. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit

u. Jumlah Saudara Kandung* :

*) Wajib Diisi

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Jelas