FORM REGISTRASI DATABASE KHUSUS ANGGOTA HIPMI

A. ASAL KEANGGOTAAN HIPMI (Tanda [*] wajib di isi)

BPD (Provinsi): *
BPC(Kabupaten/Kota):
Tahun Masuk HIPMI : *

B. DATA DIRI
Nama Lengkap : *

Wajib dilampirkan (Soft Copy & Hard Copy)

Pas Foto 4x6 : *

Agama : *
Tempat Lahir : *
Tanggal Lahir : *
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan *
Pendidikan : SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Kursus *
Identitas : KTP SIM Pasport Lain-lain *
No. Identitas : *

C. ALAMAT TINGGAL
Alamat Rumah lengkap : *

Kota : *
Kode Pos : *
No Telepon Rumah : *
No HP : *
Email : *
D. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan : *
Jabatan :
Bidang Usaha * : Kontraktor Umum(Jalan, Lahan, Jembatan, Irigasi, Bangunan)
(Bisa lebih dari 1) : Perdagangan Umum, Ritel, Dealer, Supplier, Distributor, Impor, Ekspor
: Industri
: Penerbitan
: Pariwisata/Biro Perjalanan : Jasa Keuangan /Perbankan
: Jasa Angkutan / Transportasi : Teknologi Informasi
: Pertambangan : Jasa - jasa Lain

Alamat Kantor: *

Kota : *
Kode Pos : *
No. Telepon kantor : *
No Fax :
Email/Website Perusahaan :
Jumlah Karyawan :
Nasabah dari Bank :

PERSYARATAN PERSYARATAN
1. Fotocopy KTP
2. Akta Notaris & Akta Perusahaan
3. Pasfoto berwarna ukuran (3x4-2buah) dan (2x3-2buah)
4. Pendaftaran Rp. 500.000,- Iuran Rp. 1.000.000/ tahun

Dengan ini memohon pada Badan Pengurus Cabang Himpunan Pengusaha Muda Indonesia Kota Bandung, agar dapat
diterima untuk menjadi anggota Himpunan Pengusaha Muda Indonesia Kota Bandung.
Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Himpunan Pengusaha Muda Indonesia
dan segala peraturan serta ketentuan ketentuan yang dikeluarkan oleh Himpunan Pengusaha Muda
Indonesia.

__________________________