FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal :
- Tingkat :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NIS : * Disi Panitia penerima siswa baru
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No.Induk Kependudukan(NIK) : *)
*) wajib
wajib di
di isi
isi
g. Nama Sekolah Asal : *) wajib di isi
h. Tempat, Tgl Lahir : / / /
i. Agama :
j. Alamat Tempat Tinggal : JL.
- Dusun :
- RT :
- RW :
- Kelurahan / Desa :
- Kecamatan :
I. Alat Transportasi ke Sekolah : a. Jalan kaki b. Sepeda c. Motor *) pilih salah satu
k. Jenis Tinggal : a. Bersama orang tua b. Bersama wali *) pilih salah satu
l. No HP orang tua :
m. No. KKS (jika memiliki) : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
n. No. KIP (jika memiliki) : *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
o. No. KPS (jika memiliki) : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
p. No. PKH (jika memiliki) : *) PKH : Program Keluarga Harapan
q. Anak Ke berapa ( Berdasarkan KK ) : *) wajib di isi

r. Jumlah saudara *) wajib di isi

s. Tinggi Badan : cm * Wajib di isi
t. Berat badan : kg * Wajib di isi
u, Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : a. Kurang dari 1 Km b. Lebih dari 1 Km *) pilih salah satu
v. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : jam menit

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

a. Nama Ayah :
- Tempat tanggal lahir : / / /
- NIK. / No. KTP : * Wajib di isi
- Pekerjaan :
- Pendidikan : a. Tidak bekerja b. SD c. SMP d. SMA

e. D1 f. D2 g. D3 h. S1 *) pilih salah satu

Penghasilan Bulanan : a. Kurang dari Rp. 500.000

* pilih salah satu b. Rp. 500.000 sampai dengan Rp. 1.999.999

c. Rp. 2.000.000 sampai dengan Rp. 4.999.999

d. Rp. 5.000.000 sampai dengan Rp. 20.000.000
e. Lebih dari Rp. 20.000.000
 f. Tidak berpenghasilan

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

a. Nama Ibu :
- Tempat tanggal lahir : / / /
- NIK. / No. KTP : * Wajib di isi
- Pekerjaan :
- Pendidikan : a. Tidak bekerja b. SD c. SMP d. SMA

e. D1 f. D2 g. D3 h. S1 *) pilih salah satu

Penghasilan Bulanan : a. Kurang dari Rp. 500.000

* pilih salah satu b. Rp. 500.000 sampai dengan Rp. 1.999.999

c. Rp. 2.000.000 sampai dengan Rp. 4.999.999

d. Rp. 5.000.000 sampai dengan Rp. 20.000.000
e. Lebih dari Rp. 20.000.000
f. Tidak berpenghasilan

DATA WALI (JIKA TINGGAL BERSAMA WALI MAKA WAJIB DI ISI)

a. Nama Wali :
- Tempat tanggal lahir : / / /
- NIK. / No. KTP : * Wajib di isi
- Pekerjaan :
- Pendidikan : a. Tidak bekerja b. SD c. SMP d. SMA

e. D1 f. D2 g. D3 h. S1 *) pilih salah satu

Penghasilan Bulanan : a. Kurang dari Rp. 500.000

* pilih salah satu b. Rp. 500.000 sampai dengan Rp. 1.999.999

c. Rp. 2.000.000 sampai dengan Rp. 4.999.999

d. Rp. 5.000.000 sampai dengan Rp. 20.000.000
e. Lebih dari Rp. 20.000.000
f. Tidak berpenghasilan

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Buol, ……………………………………..2022
Orang tua / Wali

……………………………………………
 PENSYARATAN YANG HARUS DI LENGKAPI CALON PESERTA DIDIK SDN 1 BOKAT

1 Mengisi Formulir pendaftaran peserta didik baru ( wajib mengisi dengan benar dan lengkap )
2 Pas Photo ukuran 3 x 4 sebayak ( foto berwarna ) : 2 lembar
3 Foto copy Akta kelahiran : 1 lembar
4 Foto copy Kartu Keluarga : 1 lembar
5 Foto copy KTP Ayah : 1 lembar
6 Foto copy KTP Ibu : 1 lembar
7 Foto copy KIP ( Kartu Indonesia Pintar) (jika memiliki ) : 1 lembar
8 Foto copy KKS ( Kartu Keluarga Sejahtera) (jika memiliki ) : 1 lembar
9 Foto copy Kartu PKH ( Program Keluarha Harapan ) (jika memiliki ) : 1 lembar
10 Foto copy KPS ( Kartu Perlindungan Sosial ) (jika memiliki ) : 1 lembar
11 Foto copy Ijazah / Surat keterangan lulus TK / PAUD (jika memiliki ) : 1 lembar
12 Semua Pensyaratan wajib di isi dalam Map Snel hekter

PENSYARATAN YANG HARUS DI LENGKAPI CALON PESERTA DIDIK SDN 1 BOKAT

1 Mengisi Formulir pendaftaran peserta didik baru ( wajib mengisi dengan benar dan lengkap )
2 Pas Photo ukuran 3 x 4 sebayak ( foto berwarna ) : 2 lembar
3 Foto copy Akta kelahiran : 1 lembar
4 Foto copy Kartu Keluarga : 1 lembar
5 Foto copy KTP Ayah : 1 lembar
6 Foto copy KTP Ibu : 1 lembar
7 Foto copy KIP ( Kartu Indonesia Pintar) (jika memiliki ) : 1 lembar
8 Foto copy KKS ( Kartu Keluarga Sejahtera) (jika memiliki ) : 1 lembar
9 Foto copy Kartu PKH ( Program Keluarha Harapan ) (jika memiliki ) : 1 lembar
10 Foto copy KPS ( Kartu Perlindungan Sosial ) (jika memiliki ) : 1 lembar
11 Foto copy Ijazah / Surat keterangan lulus TK / PAUD (jika memiliki ) : 1 lembar
12 Semua Pensyaratan wajib di isi dalam Map Snel hekter

PENSYARATAN YANG HARUS DI LENGKAPI CALON PESERTA DIDIK SDN 1 BOKAT

1 Mengisi Formulir pendaftaran peserta didik baru ( wajib mengisi dengan benar dan lengkap )
2 Pas Photo ukuran 3 x 4 sebayak ( foto berwarna ) : 2 lembar
3 Foto copy Akta kelahiran : 1 lembar
4 Foto copy Kartu Keluarga : 1 lembar
5 Foto copy KTP Ayah : 1 lembar
6 Foto copy KTP Ibu : 1 lembar
7 Foto copy KIP ( Kartu Indonesia Pintar) (jika memiliki ) : 1 lembar
8 Foto copy KKS ( Kartu Keluarga Sejahtera) (jika memiliki ) : 1 lembar
9 Foto copy Kartu PKH ( Program Keluarha Harapan ) (jika memiliki ) : 1 lembar
10 Foto copy KPS ( Kartu Perlindungan Sosial ) (jika memiliki ) : 1 lembar
11 Foto copy Ijazah / Surat keterangan lulus TK / PAUD (jika memiliki ) : 1 lembar
12 Semua Pensyaratan wajib di isi dalam Map Snel hekter