Sheet1

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : / / REG :

- Tingkat : Program :

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. NISN : NIS :

d. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan da

e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan da

f. No. Ujian Nasional : *) diisikan da

g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan da
Nama Sekolah Asal : *) diisikan da
h. Tempat, Tgl Lahir : ,

i. Agama :

j. Berkebutuhan Khusus :
g. Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun :

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota :

- Propinsi :
I. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal :

n. No Telepon Rumah : No. Hp :

o. Email Pribadi :

p. No. KKS :

Page 1
 Sheet1

q. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS :

- Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Layak

- Penerima KIP : No. KIP

- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

r. Nama Ayah :

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan :

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu :

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan :

DATA WALI

t. Nama Wali :

- Pekerjaan : -

- Pendidikan : -

Page 2
 Sheet1

- Penghasilan : -

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg

w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutka

x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebu

y. Jumlah Saudara Kandung :

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Page 3
 Sheet1

F-PD

/ /

SI)

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
/ /

RT RW

Kode Pos

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

Page 4
 Sheet1

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

*) PIP : Program Indonesia Pintar

*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

Tahun Lahir

Tahun Lahir

Tahun Lahir

Page 5
 Sheet1

kg

km

Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

…………………………., ………………………………………………………………

Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang

Page 6