FORMULIR PESERTA DIDIK BARU PKBM IQRO' TONGAS PROBOLINGGO F - PD

Tanggal: / / REG : / / 2 0 2

- Tingkat : Program : - - - - / -

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :
3. NISN : NIS:
4. NOMOR SERI IJAZAH : - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

5. NOMOR SERI SKHUN : - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

6. No Peserta Ujian Nasional : - - - - - - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

7. No.Induk Kependudukan (NIK) :

NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

8. Tempat, Tgl Lahir : , / /

9. Agama :
10. Berkebutuhan Khusus :
11. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
12. Alat Transportasi ke Sekolah :
13. Jenis Tinggal :
14. No Telepon Rumah : - No HP :
15. Email Pribadi :
16. No KKS : (Kartu keluarga Sejahtra)
17. Apakah Penerima KPS/ PKH : NO. KPS/ PKH *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

18. Usulan dari sekolah layak PIP : Alasan layak

19. Penerima KIP : No KIP *) KIP = Kartu Indonesia Pintar

Nama Tertera di KIP :

Alasan Menolak KIP :
20. No Registrasi Akta Lahir :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
21. Nama Ayah : Tahun Lahir
- NIK Ayah :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
22. Nama Ibu : Tahun Lahir
- NIK Ibu :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
23. Nama Wali : Tahun Lahir
- NIK Wali :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
24. Tinggi Badan : cm y Berat Badan : Kg
25. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
26. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit
27. Jumlah Saudara Kandung :
CATATAN PRESTASI
28. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., ......................... 201
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang