YAYASAN TARBIYAH ISLAMIYAH No.

Pendaftaran :
PONDOK PESANTREN YASTI
MADRASAH ALIYAH YASTI SINGKAWANG (diisi oleh petugas PPDB)
Alamat : Jl. RA. Kartini No 92 Kelurahan Sekip Lama Kecamatan Singkawang Tengah email: mayastisingkawang@ymail.com
Tanggal : / /
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2019/2020
I. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK :
a. Nama Calon Siswa :

b. Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

c. NISN : NIS :
d. NOMOR SERI IJAZAH SMP/MTs : D N -
e. NOMOR SERI SKHUN : D N -
f. No. Ujian Nasional SMP/MTs : - - - - - -
g. No. Induk Kependudukan (NIK)
h. Tempat/Tgl Lahir : / /
i. Agama :
j. Jumlah saudara/Anak Ke : Anak Ke
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT: RW:
- Kelurahan/Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
l. Alat Transportasi Sekolah :
n. No. HP : - -
o. Email Pribadi :
p. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO.KIP:
KIP= Kartu Indonesia Pintar
II. SEKOLAH ASAL
q. Nama Sekolah :
r. Kabupaten/ Kota :
s. Alamat Sekolah :
NPSN Sekolah Asal
III. DATA ORANG TUA AYAH KANDUNG
t. Nama Ayah :
- Masih Hidup : YA / TIDAK
- No. Induk Kependudukan (NIK)
- Tempat/ Tanggal Lahir : / TGL: / /
- Alamat Lengkap :

- Pendidikan :
- Pekerjaan Ayah :
- Penghasilan Bulanan : / bulan
- No Telp : - No. HP :
IV. DATA ORANG TUA IBU KANDUNG
u. Nama Ibu :
- Masih Hidup : YA / TIDAK
- No. Induk Kependudukan (NIK)
- Tempat/ Tanggal Lahir : / TGL: / /
- Alamat Lengkap :

- Pendidikan :
- Pekerjaan Ibu :
- Penghasilan Bulanan : / bulan
- No Telp : - No. HP :
V. DATA WALI
v. Nama Wali :
- Masih Hidup : YA / TIDAK
- No. Induk Kependudukan (NIK)
- Tempat/ Tanggal Lahir : / TGL: / /
- Alamat Lengkap :

- Pendidikan :
- Pekerjaan Wali :
- Penghasilan Bulanan : / bulan
- No Telp : - No. HP :
VI. PAKET PENDAFTARAN
Reguler Prestasi
10 Pendaftar Pertama Beasiswa Miskin
VII. DATA PRIBADI SISWA
w. - Tinggi Badan : cm - Berat Badan: kg
- Jarak Tampat Tinggal ke Sekolah : km jika lebih dari 1km, sebutkan : km
- Waktu Tempuh Berangkat ke sekolah : menit jika lebih dari 60 menit, sebutkan : menit
- Jumlah Saudara Kandung :
VIII. JURUSAN YANG DIMINATI PILIHAN
JURUSAN
I II III
IPA Berilah tanda silang(X) sesuai pilihan
IPS
KEAGAMAAN
IX. RENCANA TINGGAL
Asrama Non Asrama
Singkawang, , 2019

KETERANGAN: MOHON DILAMPIRKAN

1. Fotocopy Kartu Keluarga (KK), Akta Lahir, Ijazah, SKHUN / SERTIFKAT, KIP/KPS/PKH (Kalau Ada) 2 Rangkap
2. Photo Berlatar belakang Merah 2X3 dan 3X4 ( Masing-masing 2 Lembar) berseragam SMA/MA Putri (Pakai Jilbab)
3. Isilah formulir ini menggunakan huruf cetak / balok dengan ballpoin warna Hitam
Panitia PPDB MA YASTI Singkawang 2019