FORMULIR PESERTA DIDIK SMAS AL MANAR MEDAN T.

A 2024 - 2025
F-PD
Tanggal : / / REG : / /
- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN : NIS :
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir : , / /
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
g. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT 0 RW 0
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
I. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Tidak Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang : -
- Bujur : -
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir 0
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : -
- Penghasilan : -
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan : 0 km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit
y. Jumlah Saudara Kandung :
 DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa Medan, ………………. 2024
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang

Kelengkapan Data : *ceklis jika sudah terlampir

1 Fc. Kartu Keluarga

2 Fc. KTP Kedua Orang Tua
3 Fc. SKHU
4 Fc. KIP/KKS/KPS/PIP
5 Fc. Sertifikat Prestasi