Sheet1

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : 31 / 08 / 2023 REG :
- Tingkat : 1 0 Program : Akuntansi dan Keu
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : LAILITUL QODRIYAH
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. NISN : 0 0 6 3 6 7 0 7 6 4 NIS : 2 3 3 5 /
e. NOMOR SERI IJAZAH : MTs-22 130104915 *) diisikan dat
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan dat
f. No. Ujian Nasional : 22-13-20-2-0563-0043 *) diisikan dat
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 3526026210060002
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan dat
Nama Sekolah Asal : MTS AL FALAH BANGKALAN *) diisikan dat
h. Tempat, Tgl Lahir : BANGKALAN ,
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. Gunongan
- Dusun :
- Kelurahan / Desa : DAKIRING
- Kecamatan : Dakiring
- Kabupaten / Kota : Kec. Socah
- Propinsi : Kab. Bangkalan
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Sepeda motor
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp : 083163039659
o. Email Pribadi :
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS :
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Tidak Alasan Layak
- Penerima KIP : Tidak No. KIP
- Nama Tertera di KIP : 0
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang : -7.080110141737
- Bujur : 112.686166763300
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Moh. Saeni
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Pendidikan : SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999

Page 1
 Sheet1

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu : SYAHRIYA NINGSIH
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Pendidikan : -
- Penghasilan Bulanan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : -
- Penghasilan : -
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 5 6 cm v. Berat Badan 5 2 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2 2) lebih dari 1km,sebutka 0
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebu
y. Jumlah Saudara Kandung : 0
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercant

Page 2
 Sheet1

F-PD
1 8 / 0 7 / 2 0 2 2

ISI)

1 2 5 . 8
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
2 2 / 1 0 / 2 0 0 6

RT RW
Kode Pos

3163039659

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
*) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

)
Tahun Lahir 0

Page 3
 Sheet1

Tahun Lahir 0

Tahun Lahir

kg
km
0 Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

…………………………., ………………………………………………………………
Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang

Page 4