FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : 01 / 08 / 2020 REG : 1 0 / 0 7 / 2 0 1 8

- Tingkat : 5 6 Program : KESETARAAN PAKET C
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : TIMBUL F.P. SIPAHUTAR
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NISN : 9 9 6 0 0 8 0 9 3 0 NIS :
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 1202040107960014
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir : LOBUSINGKAM , 0 1 / 0 7 / 1 9 9 6
i. Agama : Kristen
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : LOBUSINGKAM
- Dusun : RT 0 RW 0
- Kelurahan / Desa : LOBUSINGKAM Kode Pos
- Kecamatan : Kec. Sipoholon
- Kabupaten / Kota : Kab. Tapanuli Utara
- Propinsi : Prov. Sumatera Utara
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Angkutan umum/bus/pete-pete
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Tidak Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang : 0.000000000000
- Bujur : 0.000000000000
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : MARGOSENG SIPAHUTAR Tahun Lahir 1 9 6 0
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan :
- Pendidikan : Tidak sekolah
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : MARTA MARLENA SIAGIAN Tahun Lahir 1 9 6 8
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Petani
- Pendidikan : Tidak sekolah
- Penghasilan Bulanan : Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir 0
- Pekerjaan :
- Pendidikan : -
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 7 0 cm v. Berat Badan 6 9 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2 2) lebih dari 1km,sebutkan : 1 0 km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : 4 0 Menit
y. Jumlah Saudara Kandung : 0
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang