FORMULIR DATA ISIAN PESERTA DIDIK SMA LABSCHOOL KEBAYORAN TP 2024/25 F-PD

Tanggal : / / 2024 Jalur Penerimaan : PPSBB / PSB Tes - Tingkat : 1 0

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
1. Nama Lengkap (Sesuai Akte) :
Nama Lengkap (Sesuai KK) :
Nama Lengkap (Sesuai Ijazah SD) :
Nama Lengkap (Sesuai Ijazah SMP) : *) diisikan bila sudah terima ijazah SMP
Nama Lengkap (Sesuai NISN) :
2. Jenis Kelamin :
3. NISN : NIS : *) NIS Di Isi oleh Tata Usaha
4. NOMOR SERI IJAZAH SMP : *) diisikan bila sudah terima ijazah SMP
5. No.Kartu Kependudukan (KK) :
6. No.Induk Kependudukan (NIK)
7. NPSN Sekolah Asal (SMP/Mts/LN) : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal (SMP/Mts/LN) :
Alamat Sekolah Asal
8. Tempat, Tgl Lahir : , / /
9. Agama :
10. Berkebutuhan Khusus :
11. Alamat Tempat Tinggal Sesuai KK :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
12. Alamat Bila tidak Sesuai KK :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
13. Alat Transportasi ke Sekolah :
14. Jenis Tinggal :
15. No Telepon Rumah : No. Hp :
16. Email Pribadi :
17. No Registrasi Akta Lahir :
18. Lintang - Bujur Alamat Sesuai KK Lintang - Bujur Alamat Sesuai Tempat Tinggal
- Lintang : - Lintang :
- Bujur : - Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
19. Nama Ayah Sesuai KK Siswa : Tahun Lahir
Nama Ayah Sesuai Akte Siswa :
Nama Ayah Sesuai Ijazah SD Siswa :
Nama Ayah Sesuai Ijazah SMP Siswa : *) diisikan bila sudah terima ijazah SMP
20. No.Induk Kependudukan (NIK) :
21. No Telepon Rumah/Kantor : No. Hp :
22. Email Pribadi :
23. - Berkebutuhan Khusus :
24. - Kategori Pekerjaan : PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Karyawan BUMN TKI
Nelayan Petani Peternak Tidak Bekerja Sudah Meninggal Lainnya *) Lingkari Pilihan

25. - Nama Instansi :

26. - Jabatan :
27. - Pendidikan : SD SMP SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Informal Non Formal S2 Terapan S3 Terapan Tidak Sekolah
Paket A Paket B Paket C Putus SD Profesi Sp-1 Sp-2 Lainnya *) Lingkari Pilihan

28. - Penghasilan Bulanan :

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
33. - Kategori Pekerjaan : PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Karyawan BUMN TKI
Nelayan Petani Peternak Tidak Bekerja Sudah Meninggal Lainnya *) Lingkari Pilihan

34. - Nama Instansi :

35. - Jabatan :
36. - Pendidikan : SD SMP SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Informal Non Formal S2 Terapan S3 Terapan Tidak Sekolah
Paket A Paket B Paket C Putus SD Profesi Sp-1 Sp-2 Lainnya *) Lingkari Pilihan

37. - Penghasilan Bulanan :

AYAH SAMBUNG/DATA WALI
38. Nama Ayah Sambung / Wali : Tahun Lahir
39. No.Induk Kependudukan (NIK) :
40. No Telepon Rumah/Kantor : No. Hp :
41. Email Pribadi :

42. - Berkebutuhan Khusus :

43. - Kategori Pekerjaan : PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Karyawan BUMN TKI
Nelayan Petani Peternak Tidak Bekerja Sudah Meninggal Lainnya *) Lingkari Pilihan

44. - Nama Instansi :

45. - Jabatan :
46. - Pendidikan : SD SMP SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Informal Non Formal S2 Terapan S3 Terapan Tidak Sekolah
Paket A Paket B Paket C Putus SD Profesi Sp-1 Sp-2 Lainnya *) Lingkari Pilihan

47. - Penghasilan Bulanan :

IBU SAMBUNG/DATA WALI
48. Nama Ibu Sambung / Wali : Tahun Lahir
49. No.Induk Kependudukan (NIK) :
50. No Telepon Rumah/Kantor : No. Hp :
51. Email Pribadi :
52. - Berkebutuhan Khusus :
53. - Kategori Pekerjaan : PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Karyawan BUMN TKI
Nelayan Petani Peternak Tidak Bekerja Sudah Meninggal Lainnya *) Lingkari Pilihan

54. - Nama Instansi :

55. - Jabatan :
56. - Pendidikan : SD SMP SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Informal Non Formal S2 Terapan S3 Terapan Tidak Sekolah
Paket A Paket B Paket C Putus SD Profesi Sp-1 Sp-2 Lainnya *) Lingkari Pilihan

57. - Penghasilan Bulanan :

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
58. Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Gol. Darah :
59. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : km Lingkar Kepala : cm
60. Waktu Tempuh Berangkat Ke Sekolah : Menit Jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Jam Menit
61. Jumlah Saudara Kandung (satu Ibu) : Anak Ke : dari : Jumlah Saudara Tidak Se Kandung :

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang