FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK SMK NUR-INSANI ANGSANA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Tanggal: ........ /........ /20.... No. Pendaftaran

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI)

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. NISN :
4. No. Induk Kependudukan (NIK) :
5. No. Registrasi Akta Lahir :
6. Tempat Lahir :
Tgl, Bln, Tahun Lahir : / /
7. No. Peserta Ujian / UNBK :
8. Asal Sekolah SMP/MTs :
9. Agama : Islam Kristen Hindu Budha Konghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME
10. Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia) Wna (Warga Negara Asing) Nama Negara
11. Alamat Tempat Tinggal
- Jalan :

- Dusun : RT RW

- Desa/Kelurahan : Kode Pos

- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :

- Provinsi :

12. Alat Transportasi Ke Sekolah : Jalan Kaki Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete Jemputan Sekolah

Kereta Api Ojek Andong/Bendi/Sado/Delman/Beca

Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek Lainnya

13. Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua Wali Kos Asrama Panti Asuhan Lainnya

14. No. Telp./HP yang bisa dihubungi : No.HP :

15. Email Pribadi :
16. No.KIP (Bila Menerima) : KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Layak Menerima PIP : Daerah Konflik Dampak Bencana Alam Kelainan Fisik Pernah Drop Out
Keluarga Pidana/Berada di LAPAS Pemenang PKH/PKS/KKS Siswa Miskin/Rentan Miskin
Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

17. Nama Ayah Kandung : Tempat Lahir
18. Pendidikan : Tidak Sekolah Putus SD SD Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3
19. Pekerjaan Tidak Bekerja Nelayan Petani PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta
Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan
Tenaga Kerja Indonesia Tidak Dapat Diterapkan Sudah Meninggal Lainnya
20. NIK Ayah :

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

17. Nama Ibu Kandung : Tempat Lahir
18. Pendidikan : Tidak Sekolah Putus SD SD Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3
19. Pekerjaan Tidak Bekerja Nelayan Petani PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta
Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan
Tenaga Kerja Indonesia Tidak Dapat Diterapkan Sudah Meninggal Lainnya
20. NIK Ibu :

Panitia Orang Tua/Wali

* coret yang tidak perlu

* di isi dengan seklist