BUKU PETUNJUK

APLIKASI PENDATAAN CALON

PENERIMA BANSOS BSM / BS-KAT
TAHUN 2023

BSM / BS-KAT
SMA/SMK/SLB NEGERI DAN SWASTA
KABUPATEN/KOTA Se-PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI RIAU
2022
Tentang Panduan Ini
Petunjuk penggunaan aplikasi ini dibuat agar user/satuan pendidikan
dapat mengoperasikan aplikasi BSM/KAT sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan sehingga maksud dan tujuan dari sistem ini
tercapai.

~ ii ~
Daftar Isi
TENTANG PANDUAN INI ........................................................................ II
DAFTAR ISI ................................................................................................. III
1 PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 TUJUAN PEMBUATAN DOKUMEN.................................................... 1
1.2 DESKRIPSI UMUM SISTEM .............................................................. 1
1.3 DESKRIPSI DOKUMEN .................................................................... 1
1.4 PERANGKAT LUNAK PENDUKUNG (Software Requirement) .......................... 1
1.5 PERANGKAT KERAS PENDUKUNG (Hardware Requirement) ......................... 2
1.6 JARINGAN INTERNET (INTERNET NETWORK) .............................................. 2
1.7 SUMBER DAYA MANUSIA ........................................................................... 2
2 MEMULAI APLIKASI............................................................................ 3
2.1 LOGIN APLIKASI .............................................................................. 2
3 MENU OUR PROFILE .......................................................................... 4
4 MENU SETTING .................................................................................. 5
5 MENU BSM ......................................................................................... 6
6 MENU BS-KAT........................................................................................ 8
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................. 9

~ iii ~
 BSM /KAT

1 Pendahuluan
1.1 Tujuan Pembuatan Dokumen

Dokumen petunjuk penggunaan aplikasi (satuan pendidikan) ini dibuat

dengan tujuan untuk memberikan gambaran dan panduan bagi satuan
pendidikan dalam menjalankan BSM/KAT secara maksimal. Dengan dapat
dioperasikanya aplikasi ini, diharapkan informasi dapat lebih cepat sampai
kepada tujuan.

1.2 Deskripsi Umum Sistem

Aplikasi ini berupa Dashboard BSM/KAT yang digunakan oleh Seluruh

Satuan Pendidikan tingkat SMA/SMK/SLB Negeri dan Swasta
Kabupaten/Kota di Provinsi Riau dengan Dinas Pendidikan Provinsi Riau.

1.3 Deskripsi Dokumen

Dokumen ini berisikan informasi sebagai berikut:

1. Pendahuluan

Berisi informasi umum yang meliputi tujuan pembuatan dokumen,

deskripsi umum sistem, dan deskripsi dokumen.
2. Mengoperasikan Aplikasi

Berisikan informasi yang menjelaskan langkah-langkah

pengoperasian aplikasi oleh satuan pendidikan sesuai batasan akses
yang diperoleh.

1.4 Perangkat Lunak Pendukung (Software Requirement)

Kebutuhan perangkat lunak (software) yang digunakan untuk

dapat mengakses Aplikasi (Nama Aplikasi) adalah:
1) Sistem Operasi (Operating System (OS))
 OS yang disarankan minimum Windows 7
2) Komponen
 Web Browser (Google Chrome, Opera, Microsoft Edge, dsb.)

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 1

 BSM /KAT
1.5 Perangkat Keras Pendukung (Hardware Requirement)

Kebutuhan perangkat keras (hardware) minimum yang digunakan untuk

dapat mengakses Aplikasi (Nama Aplikasi) adalah:
1) Procesor : Dual Core
2) Kapasitas : 2 GB, minimum 1
3) RAM
Harddisk GB free40GB
: HDD
4) Monitor : VGA 64 Mb

1.6 Jaringan Internet (Internet Network)

Diperlukan jaringan internet untuk mengakses aplikasi ini, dan perlu

diperhatikan kebutuhan akses jaringan internet sebagai berikut;
1) Bandwidth Minimum: 256 Kbps
2) Akses internet: Modem USB, LAN (Local Area Networking), WiFi, atau
dial-up modem.
3) Akan lebih baik jika kecepatan bandwidth di atas 256 Kbps
dan sinyal menunjukan HSDPA atau jaringan 3G.

1.7 Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang direkomendasikan untuk mengoperasikan

aplikasi ini adalah:
1) Terbiasa bekerja dengan menggunakan komputer,
2) Terbiasa menggunakan aplikasi berbasis Website,
3) Memahami cara menggunakan dan mengoperasikan aplikasi
komputer.

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 2

 BSM /KAT

2 Memulai Aplikasi
2.1 Login Aplikasi

Berikut adalah prosedur untuk memulai akses terhadap aplikasi

BSM/KAT, diantara lain:

1. Buka sistem aplikasi BSM / KAT melalui web browser (Google

Chrome, Firefox, Opera atau lainnya) dengan alamat url sebagai
berikut: http://datadik.disdik.riau.go.id/bsmkat/
2. Kemudian tekan Enter pada tombol keyboard atau klik tombol
Go pada browser, maka akan tampil halaman login seperti
berikut:

Gambar 1. Halaman Login BSM / KAT

3. Pada halaman login, masukan E-mail (NPSN@bsm.net) dan Password

(NPSN). “NPSN masing-masing sekolah”, (ex: email: 893562@bsm.net
dan Password: 893562)
4. Setelah masukan Email dan Password lalu klik Sign In, maka tampil
halaman utama aplikasi BSM / KAT seperti berikut:

Gambar 2. Halaman Awal (Dashboard) Aplikasi BSM / KAT

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 3

 BSM /KAT

3 Menu Our Profile

Gambar 3. Halaman Menu My Profile

- Pilih Menu Our Profile, l a l u i s i d ata s e p e r t i c o n t oh g a m b a r 3

diatas.
- Pada menu NIP diisi apabila Operator seorang PNS, jika tidak (Non PNS)
maka dikosongkan saja.
- Di menu Password, “Disarankan untuk mengganti Password”.
- Setelah semua terisi jangan lupa klik
- Lalu klik Save Edit.

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 4

 BSM /KAT

4 Menu Setting

Gambar 4. Halaman Menu Profile Sekolah

- Pada Menu Setting pilih Data Sekolah, maka akan terlihat Profile
Sekolah seperti Gambar 4.
- Lalu lengkapi data dengan benar serta upload data Fakta
Integritas, Proposal Pengajuan, dan SPTJM Kepala Sekolah
dengan format PDF/JPG/PNG/BMP (mak. 1 MB)
- Format Fakta Integritas, Proposal Pengajuan, dan SPTJM Kepala
Sekolah dapat dilihat di daftar Lampiran.
- Setelah semua terisi jangan lupa klik
- Kemudian klik Save Edit
- Akan terlihat tanda ceklist biru ( √ ) seperti Gambar 5, artinya data
sudah masuk ke sistem

Gambar 5. Halaman setelah di Upload

- Apabila ada kesalahan atau perubahan dalam meng-Upload file, operator

sekolah masih bisa meng-upload kembali sebelum sistem ditutup.

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 5

 BSM /KAT

5 Menu BSM
Pada Menu BSM, pilih Form Daftar, maka akan terlihat Form
Pendaftaran BSM seperti Gambar 6 berikut:

Gambar 6. Halaman Menu Form Pendaftaran BSM

- Lalu isi data seperti contoh gambar 6. Isilah data wajib (*) terlebih
dahulu. Data yang lainnya dapat menyusul untuk dilengkapi setelah
peserta didik yang bersangkutan sudah diverifikasi sebagai nama
yang mendapatkan bantuan BSM.
- Setelah semua terisi jangan lupa klik
- Lalu klik Save Edit
- Selanjutnya akan terlihat seperti Gambar 7 dibawah:

Gambar 7. Halaman Menu Berkas Pendukung

- Silahkan Upload data-data pendukung peserta didik yang menjadi

usulan Satuan Pendidikan dengan format PDF/JPG/PNG/BMP
(mak. 500 Kb)
- Apabila data sudah di Upload maka status akan berubah menjadi
ceklist (√) seperti Gambar 7.
- (-) data diUpload pada saat pengajuan calon penerima BSM
- (*) data dilengkapi setelah peserta didik yang bersangkutan sudah

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 6

 BSM /KAT
diverifikasi sebagai nama yang mendapatkan bantuan BSM.
- Selanjutnya masuk ke menu Daftar Pengajuan untuk melihat data-data
yang sudah diUpload, seperti Gambah 8 dibawah:

Gambar 8. Halaman Menu Daftar Pengajuan

- Pada menu Daftar Pengajuan ini, akan terlihat Status Pengajuan yang
“Belum Diverifikasi”, artinya Data Siswa tersebut Belum Diverifikasi oleh
Koordinator Kab./Kota Dinas Pendidikan Provinsi Riau.
- Apabila data sudah diverifikasi oleh Koordinator Kab./Kota Dinas
Pendidikan Provinsi Riau makan akan berubah menjadi “Data Diterima”,
artinya siswa tersebut didampingi pihak sekolah diminta untuk
melengkapi data pada menu Berkas dan menu Data.
- Setelah datanya sudah diurus, maka Pihak Sekolah melengkapi data-
data siswa di menu Berkas, klik “Lihat Berkas” untuk melengkapi Data
Pendukung calon siswa BSM.
- Selanjutnya pada menu Data, klik “Lihat Data” untuk melengkapi nomor
Rekening Bank Riau Kepri Siswa.
- Apabila ada Status Pengajuan-nya berubah menjadi “Data Tidak
Lengkap”, maka silahkan lihat Keterangan Verifikasi yang dibuat oleh
Koordinator Kab./Kota Dinas Pendidikan Provinsi Riau.

Gambar 9. Halaman Menu Daftar Pengajuan (Ket. Verifikasi)

- Sebagai catatan, Pihak Sekolah boleh mengajukan calon penerima BSM
maksimal 10 peserta didik.

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 7

 BSM /KAT

6 Menu BS - KAT

Gambar 10. Halaman Menu Pendaftaran BS - KAT

- Pada Menu BS-KAT, pilih Form Daftar, maka akan terlihat Form
Pendaftaran BS - KAT seperti Gambar 10.
- I si l a h d at a w a jib ( * ) t e rl e b i h dah u l u . Data yang lainnya dapat
menyusul untuk dilengkapi setelah peserta didik yang bersangkutan
sudah diverifikasi sebagai nama yang mendapatkan bantuan KAT.
- Setelah semua terisi jangan lupa klik
- Lalu klik Save Edit
- Selanjutnya akan terlihat seperti Gambar 11 dibawah:

Gambar 11. Halaman Menu Berkas Pendukung

- Silahkan Upload data-data pendukung peserta didik yang menjadi

usulan Satuan Pendidikan dengan format PDF/JPG/PNG/BMP
(mak. 500 Kb)
- Apabila data sudah di Upload maka status akan berubah menjadi
ceklist (√) seperti Gambar 11.
- (-) data diUpload pada saat pengajuan calon penerima BSM
- (*) data dilengkapi setelah peserta didik yang bersangkutan sudah
diverifikasi sebagai nama yang mendapatkan bantuan KAT.

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 8

 BSM /KAT

- Selanjutnya masuk ke menu Daftar Pengajuan untuk melihat data-data

yang sudah diUpload, seperti Gambah 12 dibawah:

Gambar 12. Halaman Menu Daftar Pengajuan

- Pada menu Daftar Pengajuan ini, akan terlihat Status Pengajuan yang
“Belum Diverifikasi”, artinya Data Siswa tersebut Belum Diverifikasi oleh
Koordinator Kab./Kota Dinas Pendidikan Provinsi Riau.
- Apabila data sudah diverifikasi oleh Koordinator Kab./Kota Dinas
Pendidikan Provinsi Riau makan akan berubah menjadi “Data Diterima”,
artinya siswa tersebut didampingi pihak sekolah diminta untuk
melengkapi data pada menu Berkas dan menu Data.
- Setelah datanya sudah diurus, maka Pihak Sekolah melengkapi data-
data siswa di menu Berkas, klik “Lihat Berkas” untuk melengkapi Data
Pendukung calon siswa BSM.
- Selanjutnya pada menu Data, klik “Lihat Data” untuk melengkapi nomor
Rekening Bank Riau Kepri Siswa.
- Apabila ada Status Pengajuan-nya berubah menjadi “Data Tidak
Lengkap”, maka silahkan lihat Keterangan Verifikasi yang dibuat oleh
Koordinator Kab./Kota Dinas Pendidikan Provinsi Riau

Gambar 13. Halaman Menu Daftar Pengajuan (Ket. Verifikasi)

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal | 9

 BSM /KAT

DAFTAR LAMPIRAN

Petunjuk Penggunaan Aplikasi BSM / KAT Provinsi Riau Hal |

10
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Kurang Mampu (BSM) berdasarkan
visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan siswa
yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan tidak sedang menerima
bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

………..………….…, … ……. 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil (KAT)
berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta
memprioritaskan siswa yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan
tidak sedang menerima bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar
terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
………..………….… , … ….... 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT
YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN :...........................................................................

KABUPATEN/KOTA :...........................................................................

Foto anak Beasiswa yg sedang

Surat Tagihan listrik diterima
Surat bersama Surat Ket. Rekening
Foto Copy SPTJM Keterangan Surat Ket. (Rp) /bulan
NO NAMA SISWA Kelas permohonan wali di Kepala Suku Aktif Bank KET
KK Orang Tua Tidak Mampu Kematian (lampirkan
ke Gubernur Rumah/ (Khusus KAT) Riau Kepri
dari Desa bukti bayar) ada tidak
tmpt tinggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 v BSM/ KAT

dst

…...............……, … ….. 2022

Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH,

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2022

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA
BANTUAN SISWA KURANG MAMPU/BANTUAN SISWA KAT

Kepada Yth. Gubernur Riau

Sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-
benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum dan demi
kelangsungan pendidikan anak kami. Maka dengan ini, Saya mengajukan permohonan
kepada Bapak Gubernur Provinsi Riau untuk mendapatkan Dana Bantuan Siswa
Kurang Mampu/Bantuan Siswa KAT Tahun 2023, guna memenuhi kebutuhan biaya
pendidikan bagi anak Kami atas nama :
Nama : ...........................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ...........................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................
Saya bersedia menerima kunjungan petugas dari Dinas Pendidikan Provinsi
Riau bila diperlukan guna melakukan verifikasi/tinjauan lapangan dan untuk
memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan
layak untuk mendapatkan Beasiswa Miskin.
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak
Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, Saya
ucapkan terima kasih.

…...............……, …… ……. 2022

Hormat Saya
Istri, Kepala Keluarga,

(……………………………..) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
ORANG TUA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN
JENIS BANTUAN : BSM / BANTUAN SISWA KAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Adalah benar OrangTua/Wali dari Peserta Didik :
Nama : .........................................................................................................
NISN : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................................................
NIK dalam KK : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa :
1. Saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa
:………………………………….. Kecamatan : …………………………………. dimana
Saya berdomisili;
2. Saya akan menggunakan dana bantuan yang diberikan atas nama anak saya untuk
memenuhi kebutuhan pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, biaya
perlengkapan belajar, serta khusus bagi siswa pada SMA, SMK dan SLB
swasta bisa digunakan untuk membayar sumbangan penyelenggaraan
Pendidikan;
3. Bukti penggunaan dana bantuan berupa kwitansi/faktur pembelian akan Saya
serahkan kepada pihak Satuan Pendidikan untuk menjadi laporan pertanggung
jawaban.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas informasi
beserta Dokumen Lampiran yang saya sampaikan dan menyalahgunakan Dana
Bantuan tersebut, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa
Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
………..………….…, … ……. 2022

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

(………………………………….)
NamaJelas
Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu yang menerangkan
Penghasilan Orang Tua
Contoh Bukti pembayaran listrik

Contoh Surat Keterangan Kematian orang tua

Contoh Rekening Bank Riau Kepri

Contoh Surat Keterangan Bermaterai oleh ketua RT bagi yang menumpang atau
belum dialiri listrik

KOP SURAT KETUA RT

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua RT ….. RW ….. Desa/kel ….. Kec. …. Kabupaten/Kota
Alamat Rumah : .........................................................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Orang Tua Dari : .........................................................................................................
Sekolah : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Nama Tersebut

menggunakan aliran listrik yang bersumber dari rumah …….. . Surat Keterangan ini
digunakan untuk melengkapi persyaratan usulan BSM/Bantuan Siswa KAT Provinsi
Riau.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

……………, …. ……. 2022

Ketua RT …. RW …
Desa ….

Materai
10.000

……………………………..