FORMULIR ISIAN DATA PESERTA DIDIK

SMK NEGERI 2 BANJARMASIN

Diterima Pada Program Keahlian : Tgl Bulan Tahun
1 IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
c. Jenis Kelamin :
d. NISN :
e. Sekolah Asal :
f. Alamat Sekolah Asal :
g. Tahun Lulus Sekolah :
h. Lama Belajar :
i. Alasan Pindah : *) Diisi oleh khusus siswa pindahan

j. NOMOR SERI IJAZAH RESMI : Tgl Bulan Tahun

k. No. Ujian Nasional SMP/Mts :
l. No. Seri SKHUN : Tgl Bulan Tahun
m. Jumlah Nilai Ujian Nasional : B. Indonesia B. Inggris Matematika IPA
n. Nomor Kartu Keluarga (No KK) :
o. No.Induk Kependudukan(NIK) :
p. No. Akta Kelahiran :
q. Tempat, Tanggal Lahir : Tgl Bulan Tahun
r. Agama :
s. Kewarganegaraan : Indonesia
t. Berkebutuhan Khusus : *) Sebutkan Jenis Kebutuhan Khusus yang di miliki
u. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
- Kode Pos

___________________________________________________________________
Formulir Pendataan Peserta Didik Baru SMK Negeri 2 Banjarmasin
 - Lintang
- Bujur
p. Alat Transportasi ke Sekolah : (ex: Jalan Kaki, Sepeda, Sepeda Motor dll)

w. Tinggal dengan : (ex: orang tua, paman dll)

x. Anak Ke :
y. No Telepon Rumah : No. Hp :
z. Email Pribadi :
Jenis Kesejahteraan Di Miliki : PKH No. PKH/KKS (Diisi kalau memiliki )
KIP No. KIP (Diisi kalau memiliki )

2 DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

Nama Ayah :
No.Induk Kependudukan(NIK) :
- Alamat :
- Tempat, Taggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
- Kewarganegaraan :
- Pendidikan Terakhir :
- Telepon Rumah : No HP
- Pekerjaan :
- Penghasilan :
- Keadaan Ayah : *) Hidup / Meninggal
3 DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
Nama Ibu Kandung :
No.Induk Kependudukan(NIK) :
- Alamat :
- Tempat, Taggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
- Kewarganegaraan :
- Pendidikan Terakhir :
- Telepon Rumah : No HP
- Pekerjaan :
- Penghasilan :
- Keadaan Ibu : *) Hidup / Meninggal

___________________________________________________________________
Formulir Pendataan Peserta Didik Baru SMK Negeri 2 Banjarmasin
4 DATA WALI (di isi jika peserta didik tidak tinggal dengan orang tua atau di luar tanggungan orang tua kandung)
Nama Wali :
No.Induk Kependudukan(NIK) :
Hubungan Dengan Peserta Didik : * Kakek, Paman, Ayah Sambung dan Lainnya
- Alamat :
- Tempat, Taggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
- Kewarganegaraan :
- Pendidikan Terakhir :
- Telepon Rumah : No HP
- Pekerjaan :
- Penghasilan :
5 DATA PERIODIK ( WAJIB DI ISI )
- Hobby : Cinta-Cita
- Tinggi Badan : cm Berat Badan kg Golongan Darah
- Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : km
- Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : jam / Menit
- Jumlah Saudara Kandung : orang Tiri orang Angkat orang
- Yatim/Piatu/Yatim Piatu ::
- Ukuran Lingkar Kepala : cm

6 DATA PRESTASI
No Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan
1
2
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Banjarmasin, ...............................
Orang Tua / Wali Peserta Didik Peserta Didik

(…………………………………………………………………..) (…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

___________________________________________________________________
Formulir Pendataan Peserta Didik Baru SMK Negeri 2 Banjarmasin
Pekerjaan Gaji Pendidikan Tinggal Dengan Transportasi
Tidak Bekerja Kurang Dari 500.000 Tidak Tamat SD Orang Tua Jalan Kaki
Nelayan 500.00 - 999.999 SD Wali Sepeda
Petani 1.000.000 - 1.999.999 SMP Sederajat Kost Angkutan Umum
Peternak 2.000.000 - 4.999.999 SMA Sederajat Asrama Motor Pribadi
PNS/TNI/Polri 5.000.000 - 20.000.000 D1 Panti Asuhan Mobil Pribadi
Karyawan Swasta Lebihh dari 20.000.000 D2 Pesantren Diantar
Pedagang Kecil D3 Lainnya Ojek
Pedagang Besar D4
Wiraswasta S1
Wirausaha S2
Buruh S3
Pensiunan
Tenaga Kerja Indonesia
Karyawan BUMN
Sudah Meninggal
Jurusan
Pekerjaan Sosial
Teknik Jaringan Komputer dan Telekomunikasi
Desain Komunikasi Visual
Penyiaran Program Televisi
Produksi Film
Animasi
Pengembangan Perangkat Lunak dan Gim
Kimia Industri
Teknif Furnitur