KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA JALUR NO.

DAFTAR
MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 SUKABUMI
Jl. Lapang Lodaya Setra No. 47 Telp. (0266) 490273 Surade - Sukabumi 43179
Website: www.man3sukabumi.com E-mail: man3kabsukabumi@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

DATA PRIBADI SISWA

Nama Lengkap :

Tempat Lahir : Tanggal Lahir ("tgl/bln/thn" ):

Jenis Kelamin (L/P) : NIK (Nomor Induk Kependudukan Siswa) :

Alamat (Kp, RT, RW): Desa/Kelurahan:
Kecamatan : Kabupaten : Kode Pos :
NISN : Agama : Anak ke :

Hobi : Cita-cita : Jumlah saudara :

Nomor HP : E-mail : Status dlm keluarga :

DATA SEKOLAH ASAL (SMP/MTs/Sederajat)

Nama Sekolah asal : Status Sekolah ( Negeri / Swasta ) :

Alamat Sekolah asal:

NPSN Sekolah : NSS/NSM (Nomor Statistik Sekolah):
Thn Lulus SMP/MTs : Nomor Peserta Ujian (SMP/MTs):
Nomor Seri Ijazah :

DATA ORANGTUA KANDUNG SISWA DATA BANTUAN PEMERINTAH (jika ada)

No. Kartu Keluarga: Nomor KIP :

Nama Ayah: No. Kartu PKH:
NIK/Nomor KTP: Nomor KPS:
Pendidikan: Pekerjaan:
Nama Ibu: PRESTASI TERTINGGI YANG PERNAH DIRAIH

NIK/Nomor KTP: (Ket: Juara apa - Tingkat- Tahun ?)

Pendidikan: Pekerjaan: 1.

Nomor HP Orangtua: 2.

Rata-Rata Penghasilan Orangtua per Bulan : Rp. 3.

DATA WALI SISWA (bukan orangtua kandung) DATA PERIODIK SISWA

Nama Wali : Berat Badan : Kg

Alamat : Tinggi Badan : Cm

Pekerjaan : Agama : Golongan darah:

Pekerjaan : Jarak Tempat Tinggal Siswa ke MAN 3 Sukabumi :
Nomor HP wali Km

Rata-Rata Penghasilan Wali per Bulan : Rp.

Jurusan yang akan diambil : IPA IPS IAI

Alasan ingin Sekolah ke MAN 3 Sukabumi :

Mengetahui : ________________, _____________ 2021

Orang tua/Wali, Calon Peserta Didik,
PAS FOTO
( calon siswa )
3x4

(...........................................................) (...........................................................)

Ket. Semua Persyaratan dimasukan ke dalam MAP berwarna kuning