SD Negeri 001 Simpang Tanah Lapang

FORMULIR PESERTA DIDIK BARU

NOMOR FORMULIR
PENDAFTARAN

1
Tanggal : / / REG : / /

Tingkat : SD

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Jenis Kelamin : L P * Coret yang tidak perlu

NISN : NIS :

Asal Anak : TK Rumah Tangga * centang salah satu

Nama TK :

Nomor Seri Ijazah :

Nomor Seri SKHUN :

Nomor Induk Kependudukan :

Tempat Tanggal Lahir :

Tanggal / /

Agama :

Berkebutuhan Khusus :

Alamat Tempat Tinggal : Jalan

Dusun RT RW

Kel./Desa

Kecamatan

Kabupaten

Provinsi

Alat Transportasi ke Sekolah :

Jenis Tinggal :
*siAnak Tinggal dengan orangtua atau menumpang dirumah saudara

Nomor Telepon/Hp :
orangtua/ Wali Email :

Apakah sipenerima KPS : Ya tidak

No.KPS

DATA AYAH

Nama Ayah :

Tanggal Lahir :

Berkebutuhan Khusus : Ya tidak

Pendidikan :

Pekerjaan :

Rata rata Penghasilan Bulanan :

Alamat :

DATA IBU

Nama Ibu :

Tanggal Lahir :

Berkebutuhan Khusus : Ya tidak

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan Bulanan :

Alamat :

DATA WALI

Nama WALI :

Tanggal Lahir :

Berkebutuhan Khusus : Ya tidak

Pendidikan :

Pekerjaan :

Rata rata Penghasilan Bulanan :

Alamat :

DATA PERIODIK

Tinggi Badan : cm Berat Badan Kg

Jarak Tempuh ke Sekolah : Km

Waktu Tempuh ke Sekolah : menit

Jumlah Saudara kandung : Orang

CATATAN PRESTASI

Jenis Prestasi Tingkat Tahun Penyelenggara

CATATAN BEASISWA

Jenis Besiswa Penyelenggara/Sumber Tahun

Simpang Tanah Lapang ...................2020

..............................................
Persyaratan : Orangtua/Wali........................
1. Fotocopy akte kelahiran 2 rangkap
2. Fotocopy KK 2 rangkap
3. Fotocopy Ijazah TK 2 rangkap/Surat Keterangan Tamat
4. Fasphoto 3X4 3 lembar
5. Fotochopy KTP orangtua (ayah/ibu) 2 lembar
6. map warna merah 1 lemar
7. penerimaan siswa baru di SD Negeri 001 Simpang Tanah Lapang berdasar Zona daerah yaitu Pasar Baru, Pasar Usang
bagian hilir, Simpang Tanah Lapang, Rawang Bonto, Koto Tuo, Banuaran, dan Kampung Madura
 Syarat dan Ketentuan Penerima Peserta didik baru
Tahun Pelajaran 2020/2021 SDN 001 Simpang Tanah Lapang

I. Persyaratan Umum
1. Warga negara Indonesia
2. Sehat Jasmani dan Rohani
3. Usia Minimal 7 tahun terhitung 1 Juli 2020
4. bersedia mematuhi / mengikuti peraturan yang sudah ditetapkan bersama
lembaga Sekolah dan Pihak terkait

II. Persyaratan Khusus

1. diutamakan berdomisili di wilayah
a. Desa Simpang Tanah Lapang
b. Desa Rawang Bonto
c. Desa Koto Tuo
d. Desa Banuaran
e. Kelurahan Pasar Baru
f. Kelurahan Pasar Usang sebelah timur
2. jika calon peseta didik berusia dibawah (paling rendah 6 Tahun), namun peserta didik
memiliki kecerdasan istimewa atau kesiapan belajar dibuktikan dengan rekomendasi
tertulis dari psikolog profesional. jika psikolog tidak bersedia, maka dapat digantikan
melalui rekomendasi dari dewan guru
3. daya tampung penerimaan peserta didik baru SDN 001 Simpang Tanah Lapang sebanyak
3 rombel (1 rombel 25 orang) maka keseluruhan calon peserta didik yang ada
sebanyak 75 orang
4. jika calon peserta didik yang mendaftar diri dari desa dan kelurahan tersebut pada
bagian II poin 1 belum terpenuhi, maka sisanya dari daerah lain/desa lain
5. pengambilan formulir pendaftaran dapat dilakukan pada setiap guru SDN 001
Simpang Tanah Lapang yang ada di desa/kelurahan setempat
6. pengembalian formulir selambatnya pada tanggal 9 Juli 2020 pukul 13.00 WIB
7. pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan pada tanggal 9 Juli 2020 jam 15.30 WIB

Simpang Tanah Lapang, 8 Juni 2020

Kepala SDN 001 Simpang Tanah Lapang
JONI APRIZAL, S.Ag
NIP. 19710812 200604 1 014
WIB
SD Negeri 001 Simpang Tanah Lapang