PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 NGLUWAR
Alamat : Jl. Trayem Ds. Plosogede Kec. Ngluwar Kab. Magelang KP 56485 Telp (0293)3283152

e-mail : sman1ngluwar@yahoo.com website: www.sman1ngluwar@sch.id

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK BARU

KELAS X SMA NEGERI 1 NGLUWAR KAB. MAGELANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
(diisi dengan huruf cetak)

Nama Peserta Didik :

Nomor Pendaftaran :
Nomor Induk : S M A . 2 0 2 1 ( Diisi oleh Sekolah )

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Ngluwar Kabupaten Magelang

Alamat Sekolah : Ds. Plosogede, Kec. Ngluwar, Kab. Magelang KP. 56485 Telp. 0293. 3283152

A. KETERANGAN PRIBADI
1 Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap :

b. Nama Panggilan :
2 Jenis Kelamin : Pria Wanita
3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir :
5 Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
6 Kewarganegaraan : WNI WNA
7 Anak ke :
8 Jumlah saudara : Kandung Tiri Angkat
9 Keadaan dalam keluarga : Yatim Piatu Yatim Piatu Tidak Yatim Piatu

10 Bahasa sehari-hari : Jawa Indonesia Bahasa lainnya

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

11 Alamat :
RT RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
12 Nomor Telp/HP : Nomor Telepon
Nomor HP
13 Tempat tinggal tersebut : Orang tua kandung Menumpang pada orang lain
adalah pada Saudara dekat/Famili Asrama/Kost

C. KETERANGAN KESEHATAN
14 Tinggi dan Berat Badan : Pada waktu diterima Pada waktu meninggalkan sekolah
kg kg
cm cm
15 Golongan Darah : A B AB O
16 Penyakit yang pernah : No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lamanya Keterangan
diderita
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
17 Asal Sekolah :
a. SLTP/SMP/MTs. :
Tanggal SKHUN/STL :
Nomor STK/STL :
Lama Belajar : Tahun
b. SLTP Lainnya :
Tanggal STK/STL :
Nomor STK/STL :
Lama Belajar : Tahun
18 a. Pindahan dari Sekolah :
Diterima di sekolah ini :
b. Alasan Pindah :

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

AYAH
19 Nama Lengkap :
20 Tempat Lahir :
21 Tanggal Lahir :
22 Kewarganegaraan : WNI WNA
23 Ijazah tertinggi : SD SMP SMA Diploma Sarjana Pasca Sarjana
24 Pekerjaan : Buruh Wiraswasta
Petani Lainnya (Sebutkan)
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil
TNI/POLRI
25 Penghasilan per bulan : < Rp 500.000,- Rp 1.000.000,- s.d. Rp 2.000.000,-
Rp 500.000,- s.d. Rp 1.000.000,- > Rp 2.000.000,-
26 Alamat :
RT RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

IBU
27 Nama Lengkap :
28 Tempat Lahir :
29 Tanggal Lahir :
30 Kewarganegaraan : WNI WNA
31 Ijazah tertinggi : SD SMP SMA Diploma Sarjana Pasca Sarjana
32 Pekerjaan : Buruh Wiraswasta
Petani Lainnya (Sebutkan)
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil
TNI/POLRI
33 Penghasilan per bulan : < Rp 500.000,- Rp 1.000.000,- s.d. Rp 2.000.000,-
Rp 500.000,- s.d. Rp 1.000.000,- > Rp 2.000.000,-
34 Alamat :
RT RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
 Propinsi

F. KETERANGAN TENTANG WALI

35 Nama Lengkap :
36 Tempat Lahir :
37 Tanggal Lahir :
38 Kewarganegaraan : WNI WNA
39 Ijazah tertinggi : SD SMP SMA Diploma Sarjana Pasca Sarjana
40 Pekerjaan : Buruh Wiraswasta
Petani Lainnya (Sebutkan)
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil
TNI/POLRI
41 Penghasilan per bulan : < Rp 500.000,- Rp 1.000.000,- s.d. Rp 2.000.000,-
Rp 500.000,- s.d. Rp 1.000.000,- > Rp 2.000.000,-
42 Alamat :
RT RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

Ngluwar, Juli 2021

Mengetahui Orang Tua/Wali Nama Peserta Didik (Siswa)
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK KELAS X
SMA NEGERI 1 NGLUWAR KAB. MAGELANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
(diisi dengan huruf cetak)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Siswa :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - -
Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
Nomor Pendaftaran :
Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
Diterima di Kelas :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua : Buruh Wiraswasta
Petani Lainnya (Sebutkan)
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil
TNI/POLRI
Hub. Keluarga dengan wali :
Alamat Orang Tua / Wali

RT RW

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

Nomor Telp yang bisa di hub : HP

Dengan sungguh - sungguh dan penuh kesadaran menyatakan :

1. Akan mematuhi segala peraturan sekolah (Tata Tertib Sekolah dan Kredit Point Pelanggaran Peraturan Sekolah (KP3S))
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri dan SMA N 1 Ngluwar
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama saya
5. Sanggup mentaati / mematuhi Pelaksanaan kegiatan OSIS
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang diadakan di sekolah baik yang bersifat wajib atau pilihan
7. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, saya sanggup menerima sanksi yaitu
a. Tidak mengikuti pelajaran dalam jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta diketahui oleh Orang Tua / Wali Saya

Mengetahui Ngluwar,
Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Keterangan :
1. Isilah dengan huruf balok
2. Untuk Pilihan Gunakan tanda centang, contoh √