*Isi menggunakan huruf balok (huruf besar) *Tanda : = Diisi sesuai format yang diminta = Pilih salah satu yang sesuai deng
- Penghasilan Bulanan :
- Pendidikan Terakhir : Kode Kecamata
Alamat Tempat Tinggal : Jl./Gg./Perum : Kec. : #N/A
Rt Rw Dusun : Kel/Ds. =
Kode Pos Provinsi : Kab/Kota =
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
z. Tinggi Badan : 1 7 1 Cm Berat Badan : 0 5 7 Kg Gol. Darah : Ukuran Sepa
aa. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : lebih dari 1 km 2 0 Km Ukuran Baju : L
ab. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Lebih dari 60 menit 0 6 0 Menit Bahasa Sehari 2
ac. Jumlah Saudara : Kandung 2 Anak Ke- 1 Tiri Angkat Penyakit yg diderita
ad. Ditrima di SMKN 1 Blitar Tanggal : 1 4 / 0 7 / 2 0 1 6 Tingkat : X Kelas : TGB1
CATATAN PRESTASI : Jenis Prestasi Sains, Seni, Olhraga (Tingkat Sekolah, Kec, Kab, Prov, Nas, Intrnasio
ae. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun
Lain-lain Kab/kota PRAMUKA GALANG RALLY 2 0 1 3 SMKN 1 B
Lain-lain Kab/kota GELAR LOMBA PRAMUKA 2 0 1 3 MAN 3 T
Lain-lain Kab/kota PRAMUKA JAMBORE CABANG 2 0 1 4 KWARCA
( Farhan
Tanda Tan
RTA DIDIK - SMKN 1 BLITAR
Pilih salah satu yang sesuai dengan pilihan ###
###
ERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
###
07/03/2018 07/03/2018
Responden,