RAHASIA

FORMULIR DATA PELAMAR

Wajib diisi dengan huruf cetak
Tanggal : 27 Juni 2023
Pekerjaan yang dilamar : Perawat
Penempatan : Bekasi
IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap / Panggilan : Julia Vicni Carolina / Julia
No. e - KTP : 6172036107960001 No. NPWP :
Tempat / Tanggal Lahir : Sosok / 21 Juli 1996 (dd-mm-yy)
Alamat e - KTP : Perum Mayang RT/RW : 013 / 008
Pratama Blok H Kelurahan : Mustikasari
Kecamatan : Mustikajaya
1 No 16
Kode Pos : 17157
Kota : Bekasi Propinsi : Jawa Barat
Alamat Tinggal : Perum Mayang RT/RW : 013 / 008
Pratama Blok H Kelurahan : Mustikasari
1 No 16
Kecamatan : Mustikajaya
Kode Pos : 17157
Kota : Bekasi Propinsi : Jawa Barat
Nomor Telepon : 1. 081919950122 2.
Alamat Email : Juliavicnicarolina@gmail.com
Jenis Kelamin : Wanita Pria
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu
Status Pernikahan : Menikah Belum Duda/Janda
Tanggal Pernikahan : Menikah (dd-mm-yy)
Tinggi / Berat Badan : 155 (cm) 48 (kg)
Golongan Darah : A B O AB
Tempat Tinggal : Sendiri Orang Tua Kost Kontrak
No.BPJS Kesehatan : No. BPJS Ketenagakerjaan :

Nama yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (KELUARGA)

Nama Hubungan Alamat Telepon

Fahmi afriansyah Sepupu Perum Mayang 081382838860

Pratama Blok H 1 No
16 RT/RW 013/008
DATA KELUARGA (Bagi yang sudah menikah)
Pekerjaan &
Keluarga Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat & Telepon
Pendidikan

Suami / Istri

Anak ke-1

Anak ke-2

Anak ke-3
DATA KELUARGA
Tgl Lahir /
Keluarga Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Alamat & Telepon
Kematian*

Ayah
Victor L 6-8-1972 Swasta Jln sebarang RT/RT
010/01, Kel
Ibu Yuliana Ningsih P IRT nyarumkop, kec
Singkawang timur,
Anak ke-1
Julia vicni carolina P 21-7-1996 kota singkawang,
Kalimantan Barat
Anak ke-2
Klaudius Ivan L 30-10-1998
Anak ke-3 Silvia Riri P 15-4-2001
Anak ke-4 Deo candra L 30-10-2003
Anak ke-5 Frederich tuah L 29-10-2009
* Apabila keluarga yg dimaksud sudah meninggal, maka tuliskan tgl kematian sesudah tgl lahir [ (ddmmyy) – (ddmmyy)]

PENDIDIKAN FORMAL (3 Jenjang pendidikan terakhir)

Tahun Nilai IPK / STR
1 2
Tingkat Nama Sekolah Kota Fakultas/ Jurusan L / TL A/TA
Dari Sampai Akhir 3

STIKES Mitra Keluarga Perawat

D III 2016 2019 3,05 L A STR
Bekasi
SMA 2013 2016 L
Kristen Talenta singkawang IPA
SMPN 2010 2013 Negri 8 singkawang L
1) SD; SMP; SMU; D1; D2; D3; S1; S2; S3; Profesi, Lainnya 2) L = Lulus; TL = Tidak Lulus 3) A = Ada STR; TA = Tidak Ada STR
No KTA : Masa berlaku KTA :
Jumlah STR yang tersedia : 1 Masa berlaku STR : Sampai 21 Juli 27
PENDIDIKAN NON FORMAL

Bidang / Jenis Badan/ Lembaga Kota Tahun Lama Kursus Ket

KEMAMPUAN BAHASA ASING

Nama Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis

Inggris Baik Baik Baik Baik

Diisi dengan : Cukup, Baik, Baik Sekali

PENGALAMAN KERJA (3 Pengalaman kerja, dimulai dari yang terakhir)

1. Nama Perusahaan Jenis Perusahaan Jumlah Karyawan Alamat & Telepon
Klinik BPJS dan 14 Taman kebalen indah
Klinik Mitra Sehat (021) 89134004
Rawat Inap
Periode
Jabatan Terakhir Upah Terakhir Alasan Berhenti / Pindah
Awal Akhir
18 Juni 2 April Perawat IGD 3jt
2023 20122 Habis kontrak
dan Rawat Inap
 2. Nama Perusahaan Jenis Perusahaan Jumlah Karyawan Alamat & Telepon

Periode
Jabatan Terakhir Upah Terakhir Alasan Berhenti / Pindah
Awal Akhir

3. Nama Perusahaan Jenis Perusahaan Jumlah Karyawan Alamat & Telepon

Periode
Jabatan Terakhir Upah Terakhir Alasan Berhenti / Pindah
Awal Akhir

Uraikan tugas & tanggung jawab di pekerjaan dan jabatan Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi
yang terakhir Anda di tempat terakhir Anda bekerja

1 Bagaimana hubungan Anda dengan Atasan Anda terdahulu?

Sangat baik, masih berkontak kabar

2 Bila Anda menghadapi persoalana pribadi/pekerjaan, dengan siapa Anda berdiskusi?

Dengan Teman kerja atau dengan pasangan
3 Bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa yang akan Anda lakukan?
Berpikir kritis dan logis dengan keadaan

TENTANG PERUSAHAAN
1 Dari mana Anda mendapat informasi lowongan pekerjaan di PT. Shape UP Indonesia ?
Telegram
2 Apa yang Anda ketahui tentang PT. PT. Shape UP Indonesia? Jelaskan.
Merupakan sebuah peribadatan penyedia jasa layanan kesehatan
3 terkait
Apakah dengan
Anda pernah melamarpenurunan beratini sebelumnya?
di PT. Shape UP Indonesia badan, Kapan
obesitas.
& sebagai apa?
Tidak pernah
4 Apa yang mendorong Anda untuk bergabung dengan PT. Shape UP Indonesia?
Selain mendapatkan perkerjaan saya juga ingin menyalurkan skil
yang saya dapatkan selama ini dari pengalaman
PEKERJAAN YANG DIMINATI
1 Jenis profesi / pekerjaan / jabatan seperti apa yang Anda cita-citakan?
Perawat ruangan
2 Jenis pekerjaan / jabatan seperti apa yang tidak Anda sukai?
Pekerja lapangan
MINAT & AKTIVITAS
1 Apakah rencana pencapaian Anda 3 tahun kedepan?
Tidak ada
2 Apakah saat ini Anda sedang kuliah/kursus?
Tidak ada
3 Apakah Anda memiliki rencana melanjutkan pendidikan ke jenjang lebih tinggi? Kapan?
Tidak ada
4 Apakah Anda memilik rencana untuk menikah? Kapan?
Belum ada rencana
5 Apakah hobby/kegemaran Anda dan bagaimana Anda menggunakan waktu luang Anda?
Kepantai
KONSEP PRIBADI
1 Terhadap hal/dalam situasi apa, Anda paling sulit mengambil keputusan?
Antara keluarga dan pekerjaan
2 Sebutkan faktor-faktor yang menjadi kekuatan dan kelemahan Anda (minimal 3)
Kekuatan : Tidak sabaran, manajemen waktu yg kurang tertata, mudah kecewa
Kelemahan : Fleksible, konsisten, senang mencoba hal baru
LAIN-LAIN
1 Apakah Anda mempunyai teman/saudara yang bekerja di PT. Shape UP Indonesia? Sebutkan nama & posisinya.
Tidak ada
2 Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi? Kapan? Jelaskan.
Tidak ada
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologi/psikotes? Kapan, dimana & untuk tujuan apa?
Ada untuk tahap masuk bekerja di klinik
3 Apa yang mendorong Anda meninggalkan pekerjaan/jabatan Anda sekarang?
Habis kontrak dan terlalu jauh dari rumah sehingga menghabiskan biaya yg cukup banyak
4 Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat Anda bekerja saat ini?
Tidak ada
5 Bersediakah Anda menjalani Ikatan Kerja dengan PT. Shape UP Indonesia??
Ya saya bersedia
6 Jika dibutuhkan Perusahaan, bersediakah Anda melakukan pekerjaan lewat dari standar jam kerja?
Ya Tidak Keterangan :
7 Jika dibutuhkan Perusahaan, bersediakah Anda tugas lapangan / perjalanan dinas ke luar kota?
Ya Tidak Keterangan :
8 Bersediakah Anda ditempatkan di salah satu klinik di luar kota?
Ya Tidak Di Kota / Daerah Bekasi
9 Mohon tuliskan 3 lokasi kerja/klinik dimana Anda bersedia ditempatkan? (Khusus Klinik)
Bekasi
10 Berapakah penghasilan Anda setiap bulan & fasilitas apa saja yang Anda peroleh saat ini?
3 jt dan di sediakan mess untuk tempat tinggal
11 Bila diterima di PT. Shape UP Indonesia, berapa besar gaji dan fasilitas apa saja yang Anda harapkan?
Lebih dari 3jt
12 Bila diterima di PT. Shape UP Indonesia, kapan Anda dapat mulai bekerja?
Secepatnya jika perusahaan membutuhkan
Dengan ini, Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana ternyata di kemudian hari terdapat ketidakbenaran, Saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
Kota Bekasi , tanggal 27 Juni 2023

Julia vicni carolina

Nama : Ttd :

F/HRD/002/04