PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

KECAMATAN RANGSANG BARAT

KEPALA DESA MEKARBARU
Jalan H. M.Ali No……Tlpn………..Email.Desamekarbaru2012@Gmail.com
MEKARBARU

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/SKPWNI/PEM-DS.MB/III/2023/003

1. Nama : AZIZAN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Dilahirkan : NTB, 10 Agustus 1976
4. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
5. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
6. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
7. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
8. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
9. Alamat : Desa Mekarbaru
10. No. Dan Tgl KTP : 1403081008764630
11. Pindah Ke :

Jalan/gang : PARIT SUKAJADI RT.002 RW.001

Desa/Kelurahan : MELAI
Kecamatan : RANGSANG BARAT
Kabupaten : KEPULAUAN MERANTI
Provinsi Dati I : RIAU
Pada Tanggal : 07 MARET 2023
12. Alasan Pindah : Keluarga
13. Pengikut : Yaitu …………….
No Jenis Status
Umur
Uru Nama Kelamin Perkawina Pendidikan NIK Ket
Tahun
t L P n
1. SAMSIDAR √ 46 Tahun Kawin 1403084604774634
MUHAMMAD
2. √ 18 Tahun Belum kawin 1403080408054638
KHAIRIL AMRI
3. NURUL AMIRA √ 14 Tahun Belum kawin 1410024311090001

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 07 Maret 2023

KEPALA DESA MEKARBARU

SAPARUDDIN
 SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : 475/SKPWNI/PEM-DS.MB/II/2023/002

14. Nama : ARIFIN

15. Jenis Kelamin : Laki - laki
16. Dilahirkan : Belilas, 25 Juni 1984
17. Kewarganegaraan √ : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
18. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
19. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
20. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
21. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
22. Alamat : JL. Tok Garang RT 003 RW 001 Desa Mekarbaru
23. No. Dan Tgl KTP : 1410022506840001
24. Pindah Ke :

Jalan/gang : GAJAH MATI, RT 005 RW 006

Desa/Kelurahan : KEMUNING MUDA
Kecamatan : KEMUNING
Kabupaten : KOTA INDRAGIRI HILIR
Provinsi Dati I : RIAU
Pada Tanggal : 22 FEBRUARI 2023
25. Alasan Pindah : Keluarga
26. Pengikut : Yaitu …………….
No Jenis Kelamin Status
Umur
Uru Nama Perkawina Pendidikan NIK Ket
P Tahun
t L n
SRI
1
MAILINAWATI
√ 38 Thn Kawin Tamat SD 1403054302850001
REPINA APRILIA
2
LESTARI
√ 13 Thn Belum Kawin SD 1410025904100001
TIO SATRIA
3
MAULANA
√ 12 Thn Belum Kawin SD 1410020103110002
TANIA KURNIA
4
AMISA
√ 10 Thn Belum Kawin SD 1410024404130002
SITI AISYAH Belum
5
FITRI NABILA
√ 5 Thn Belum Kawin 1410026806180001
Sekolah

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 22 Februari 2023

KEPALA DESA MEKARBARU

SAPARUDDIN
 SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : 475/SKPWNI/PEM-DS.MB/VIII/2022/051

27. Nama : MUHAMMAD NAZRI

28. Jenis Kelamin : Laki-laki
29. Dilahirkan : Melai, 17 Mei 2003
30. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
31. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
32. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
33. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
34. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
35. Alamat : Desa Mekarbaru
36. No. Dan Tgl KTP : 1403081705035585
37. Pindah Ke :

Jalan/gang : Parit Kenangan RT.002 RW.001

Desa/Kelurahan : MELAI
Kecamatan : RANGSANG BARAT
Kabupaten : KEPULAUAN MERANTI
Provinsi Dati I : RIAU
Pada Tanggal : 29 Agustus 2022
38. Alasan Pindah : Keluarga
39. Pengikut : Yaitu …………….
No Jenis
Umur Status
Uru Nama Kelamin Pendidikan NIK Ket
Tahun Perkawinan
t L P

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 31 Agustus 2022

KEPALA DESA MEKARBARU

SAPARUDDIN
 SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : 475/SKPWNI/PEM-DS.MB/V/2022/

40. Nama :
41. Jenis Kelamin : Perempuan
42. Dilahirkan : Melai, 25 Juli 1998
43. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
44. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
45. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
46. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Mengurus Rumah Tangga
47. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
48. Alamat : Jl. M. Yusuf RT.008 RW.004 Dusun Makmur Desa
Mekarbaru
49. No. Dan Tgl KTP : 1403086507983942
50. Pindah Ke :

Jalan/gang : Komplek Pasantren Insan Cendekia Haru

Sarasahan Bunta, Jorong Lubuak Limpato
Desa/Kelurahan : TARANTANG
Kecamatan : HARAU
Kab/Kodya Dati II : 50 KOTA
Provinsi Dati I : SUMATERA BARAT
Pada Tanggal : 17 Mei 2022
51. Alasan Pindah : Keluarga
52. Pengikut : Yaitu …………….
No Jenis
Umur Status
Uru Nama Kelamin Pendidikan NIK Ket
Tahun Perkawinan
t L P
1
2

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 17 Mei 2022

KEPALA DESA MEKARBARU

SAPARUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
KECAMATAN RANGSANG BARAT
KEPALA DESA MEKARBARU
Jln : H.M.Ali Telp : ……………………. Fax : ……………………
MEKARBARU Kode Pos 28756

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/SKPWNI/DS.MB/I/2022/…….

53. Nama : MHD. SAHRUL NIZAM ADRAHUL

54. Jenis Kelamin : Laki-laki
55. Dilahirkan : Melai, 18 Juli 1996
56. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
57. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
58. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
59. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
60. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
61. Alamat : Jl. M.Yusuf RT.008 RW.004 Dusun Makmur Desa
Mekarbaru
62. No. Dan Tgl KTP : 1403081807962256
63. Pindah Ke Desa/Kelurahan : ANAK SETATAH
Kecamatan : RANGSANG BARAT
Kab/Kodya Dati II : KEPULAUAN MERANTI
Provinsi Dati I : RIAU
Pada Tanggal : 21 September 2021
64. Alasan Pindah : Keluarga
65. Pengikut : Yaitu …………….

No Jenis
Kelamin Umur Status
Uru Nama Pendidikan NIK Ket
L P Tahun Perkawinan
t

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 21 September 2021

KEPALA DESA MEKARBARU
SAPARUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

KECAMATAN RANGSANG BARAT
KEPALA DESA MEKARBARU
Jln : H.M.Ali Telp : ……………………. Fax : ……………………
MEKARBARU Kode Pos 28756

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/SKPWNI/DS.MB/I/2021/…….

66. Nama : SUPRIYADI

67. Jenis Kelamin : Laki - laki
68. Dilahirkan : Parit Barat, 01 Maret 1997
69. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
70. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
71. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
72. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
73. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
74. Alamat : Jl.H.M.Ali Rt 07 Rw 03 Dusun Mawar
Desa Mekarbaru
75. No. Dan Tgl KTP : 1403080103979523
76. Pindah Ke Desa/Kelurahan : PENAMPI
Kecamatan : BENGKALIS
Kab/Kodya Dati II : BENGKALIS
Provinsi Dati I : RIAU
Pada Tanggal : 13 Januari 2021
77. Alasan Pindah : Keluarga
78. Pengikut : Yaitu …………….

No Jenis
Kelamin Umur Status
Uru Nama Pendidikan NIK Ket
L P Tahun Perkawinan
t

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.
 Mekarbaru, 13 Januari 2021
KEPALA DESA MEKARBARU

SAPARUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

KECAMATAN RANGSANG BARAT
KEPALA DESA MEKARBARU
Jln : H.M.Ali Telp : ……………………. Fax : ……………………
MEKARBARU Kode Pos 28756

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/SKPWNI/DS.MB/IV/2020/…….

79. Nama : GIANTO

80. Jenis Kelamin : Laki-Laki
81. Dilahirkan : Kedabu Rapat, 15 Juni 1995
82. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
83. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
84. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
85. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
86. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
87. Alamat : Jl.Parit Sidarja Rt 08 Rw 04 Dusun Makmur
Desa Mekarbaru
88. No. Dan Tgl KTP : 1403081506953453
89. Pindah Ke Desa/Kelurahan : PARIT AMAT
Kecamatan : RANGSANG PESISIR
Kab/Kodya Dati II : KEPULAUAN MERANTI
Provinsi Dati I : RIAU
Pada Tanggal : 13 April 2020
90. Alasan Pindah : Keluarga
91. Pengikut : Yaitu …………….

No Jenis
Kelamin Umur Status
Uru Nama Pendidikan NIK Ket
L P Tahun Perkawinan
t
 26 SLTA/
1 NUR KHASANAH P KAWIN 1403086008942255
TAHUN SEDERAJAT
TIDAK/
2 BELUM
2 IFRA MIKAILA P BELUM 1410025809180001
TAHUN KAWIN
SEKOLAH

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 13 April 2020

KEPALA DESA MEKARBARU

SAPARUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

KECAMATAN RANGSANG BARAT
KEPALA DESA MEKARBARU
Jln : H.M.Ali Telp : ……………………. Fax : ……………………
MEKARBARU Kode Pos 28756

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/SKPWNI/DS.MB/III/2020/…….

92. Nama : NURAZILAWATI

93. Jenis Kelamin : Perempuan
94. Dilahirkan : Melai, 13 Mei 1993
95. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
96. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
97. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
98. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
99. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
100. Alamat : Jl.Tok Garang Rt 02 Rw 01 Dusun Cempaka
Desa Mekarbaru
101. No. Dan Tgl KTP : 1403085305933135
102. Pindah Ke Desa/Kelurahan : SIALANG PASUNG
Kecamatan : RANGSANG BARAT
Kab/Kodya Dati II : KEPULAUAN MERANTI
Provinsi Dati I : RIAU
 Pada Tanggal : 30 Maret 2020
103. Alasan Pindah : Keluarga
104. Pengikut : Yaitu …………….

No Jenis
Kelamin Umur Status
Uru Nama Pendidikan NIK Ket
L P Tahun Perkawinan
t
1
2

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 30 Maret 2020

a.n KEPALA DESA MEKARBARU
SEKRETARIS DESA

RIZAL

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

DATA BERASAL DARI
Nomor Kartu Keluarga 1 4 0 3 0 8 2 2 0 3 0 7 0 0 0 1
1. Nama Kepala Keluarga SAHDAN
2. Alamat RT 0 2 RW
Jln. Tok Garang 0 1
a. Desa Kelurahan Kab/Kota
b. Kecamatan Mekarbaru Propinsi Kepulauan Meranti
Rangsang Barat Riau
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya(sebutkan
6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Pindah Tempat Tinggal
2. Alamat Tujuan Pindah Jl. Olahraga
RT 0 1 RW 0 2
a. Desa Kelurahan SIALANG PASUNG Kab/Kota Kep. Meranti
b. Kecamatan Rangsang Barat Propinsi Riau

3. Klasifikasi Pindah 1.Dalam Satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi

3 2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

4. Jenis Kepindahan 2 1.Kepala Keluarga 3. Kep.Keluargadan sbg.Angg.Keluarga

2. Kep.Keluarga dan Seluruh Angg.Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg.Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Tidak Pindah 3 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep.Keluarga dan No KK Tetap
Bagi Yang Pindah 3
7. Rencana Tanggal Pindah
3 0 0 3 2 0 2 0
8. Keluarga Yang Pindah
 NO NIK NAMA SHDK
1 4 0 3 0 8 5 3 0 5 9 3 3 1 3 5 NURAZILAWATI

Dikeluarkan Oleh :
Kepala Desa Mekarbaru
Pemohon No.475/DS.MB/III/05 tgl. 30-03-2020

NURAZILAWATI RIZAL
DATA DAERAH TUJUAN
Nomor Kartu Keluarga
Nama Kepala Keluarga

Nomor Kartu Keluarga

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK dan No KK Tetap

Tanggal Kedatanggan

Alamat
Rt rw
a. Desa Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan Propinsi d. Propinsi

Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat : Kepala Desa
No. …………….tgl ……………….. Pemohon No . tgl.

(__________________) (__________________)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

KECAMATAN RANGSANG BARAT
KEPALA DESA MEKARBARU
Jln : H.M.Ali Telp : ……………………. Fax : ……………………
MEKARBARU Kode Pos 28756

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/SKPWNI/DS.MB/III/2020/…….

105. Nama : LINDA WATI

106. Jenis Kelamin : Perempuan
107. Dilahirkan : Melai, 04 April 1996
108. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
 109. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
110. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
111. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
112. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
113. Alamat : Jl.Tok Garang Rt 02 Rw 01 Dusun Cempaka
Desa Mekarbaru
114. No. Dan Tgl KTP : 1410024404960001
115. Pindah Ke Desa/Kelurahan : KETAPANG PERMAI
Kecamatan : PULAU MERBAU
Kab/Kodya Dati II : KEPULAUAN MERANTI
Provinsi Dati I : RIAU
Pada Tanggal : 17 Maret 2020
116. Alasan Pindah : Keluarga
117. Pengikut : Yaitu …………….

No Jenis
Kelamin Umur Status
Uru Nama Pendidikan NIK Ket
L P Tahun Perkawinan
t
1
2

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 17 Maret 2020

KEPALA DESA MEKARBARU

SAPARUDDIN

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

DATA BERASAL DARI
Nomor Kartu Keluarga 1 4 0 3 0 8 2 4 1 1 0 8 0 0 0 3
5. Nama Kepala Keluarga HARFINA
6. Alamat RT 0 2 RW
Jln. Tok Garang 0 1
c. Desa Kelurahan Kab/Kota
d. Kecamatan Mekarbaru Propinsi Kepulauan Meranti
Rangsang Barat Riau
DATA KEPINDAHAN
2. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya(sebutkan
6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Pindah Tempat Tinggal
2. Alamat Tujuan Pindah Jln. Bambu Kuning
RT 0 1 RW 0 2
c. Desa Kelurahan Banglas Barat Kab/Kota Kep. Meranti
d. Kecamatan Rangsang Barat Propinsi Riau
 7. Klasifikasi Pindah 1.Dalam Satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
3 2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

8. Jenis Kepindahan 2 1.Kepala Keluarga 3. Kep.Keluargadan sbg.Angg.Keluarga

2. Kep.Keluarga dan Seluruh Angg.Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg.Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Tidak Pindah 3 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep.Keluarga dan No KK Tetap
Bagi Yang Pindah 3
7. Rencana Tanggal Pindah
2 8 0 4 2 0 1 4
8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
01 1 4 0 3 0 8 0 3 1 2 7 9 0 0 0 1 HARFINA 0 1
02 1 4 0 3 0 8 6 9 0 9 8 7 0 0 0 1 MINA SURYA 0 3
03 1 4 0 3 0 8 7 1 0 7 0 7 0 0 0 1 NABILA MAHERA 0 4
04 1 4 1 0 0 4 6 5 1 1 1 0 0 0 0 2 NAYLA MAISARA 0 4

Dikeluarkan Oleh :
Kepala Desa Mekarbaru
Pemohon No.475/DS.MB/05 tgl. 30-04-2014

HARFINA NURDIN
DATA DAERAH TUJUAN
Nomor Kartu Keluarga
Nama Kepala Keluarga

Nomor Kartu Keluarga

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK dan No KK Tetap

Tanggal Kedatanggan

Alamat
Rt rw
c. Desa Kelurahan c. Kab/Kota

d. Kecamatan Propinsi d. Propinsi

Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat : Kepala Desa
No. …………….tgl ……………….. Pemohon No . tgl.

(__________________) (__________________)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

KECAMATAN RANGSANG BARAT
KEPALA DESA MEKARBARU
Jln : H.M.Ali Telp : ……………………. Fax : ……………………
MEKARBARU Kode Pos 28756

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/SKPWNI/DS.MB/IV/2020/…….
 118. Nama : Amri Setiawan
119. Jenis Kelamin : Laki - laki
120. Dilahirkan : Parit Sidarja, 18 Juni 1995
121. Kewarganegaraan : WNI Orang Asing (jelaskan)……………..
122. Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Katholik
123. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/Duda
124. Pekerjaan (Uraikan Sejelasnya): Wiraswasta
125. Pendidikan : Tak Tamat SD SLTP SLTA
Akademi/Universitas
126. Alamat : Jl. Sidarja Rt 08 Rw 04 Dusun Makmur
Desa Mekarbaru
127. No. Dan Tgl KTP : 1403081806950001
128. Pindah Ke Desa/Kelurahan : MEKONG
Kecamatan : TEBING TINGGI BARAT
Kab/Kodya Dati II : KEPULAUAN MERANTI
Provinsi Dati I : RIAU
Pada Tanggal : 30 April 2020
129. Alasan Pindah : Keluarga
130. Pengikut : Yaitu …………….

No Jenis
Kelamin Umur Status
Uru Nama Pendidikan NIK Ket
L P Tahun Perkawinan
t

Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat dengan sebenarnya diatas permintaan yang
bersangkutan bagi kami tidak keberatan memberinya.

Mekarbaru, 30 April 2020

KEPALA DESA MEKARBARU

SAPARUDDIN