PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN KAJUARA
DESA PUDE
Alamat : Lahua, Desa Pude Kec. Kajuara Kab. Bone

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. / SKP-DSP /I/2023
1. Nama : ASWAR ANAS
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat, Tanggal Lahir : LAHUA, 19-10-1998
4. Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
5. Agama : ISLAM
6. Status perkawinan : KAWIN
7. Pekerjaan : PELAYAR
8. Pendidikan : SMK
9. Alamat Asal : LAHUA, DESA PUDE KEC. KAJUARA KAB. BONE
10. No. NIK.NIKS dan tanggal KTP : 7308031910980002
11. Pindah Ke : LAMERE
Desa / Kelurahan : LAMERE
Kecamatan : SAPE
Kab/ Kota : BIMA
Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
12. Alasan Pindah : IKUT ISTRI
13. Pengikut : ISTRI

No. Kelamin
Nama Umur Status Pendidikan No. NIK/NKS Ket
Urut L P

1
HASMI P 25 KAWIN SLTP/SEDERAJAT 5206066103971004

*) Coret Yang tidak Perlu

Pude, 18 Januari 2023

Camat Kajuara Kepala Desa Pude

CATATAN :
Pada Waktu Surat Keterangan Pindah
ini diberikan, nama ybs pada K.K
dicoret dan KTP dicabut
(..........................................) ( ANDI AMIR, SE )