PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA BARAT

KECAMATAN : KALIDERES
KELURAHAN : KALIDERES
ALAMAT : Perumahan Citra I Blok G VI/13 RT.001/09 021
5447657

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 300/AI.2a/31.73.06.1001/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Kalideres Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : PAJAR FERDIYANSYAH (FAJAR FERDIANSYAH DAULAY)
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 27 Maret 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3604232703010002
Alamat : JL. GOMBOL PAYA RT 001 RW 013, Kalideres, Kali Deres, Kota Jakarta
Barat, DKI Jakarta Kode Pos 11840
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

Berdasarkan surat pengantar RT 1 RW 13 No.153/001/013/JB/thn 2023 Tanggal 28 April 2023,

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "PUJA AGUSTIN"
dan akan mengurus surat nikah di KANTOR KUA KECAMATAN KALIDERES KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA BARAT.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 16 Mei 2023

LURAH KALIDERES

H. ACHMAD SUBHAN, SE, M.AP

NIP. 197502161998031003

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA BARAT
KECAMATAN : KALIDERES
KELURAHAN : KALIDERES
ALAMAT : Perumahan Citra I Blok G VI/13 RT.001/09 021 5447657

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 300/AI.2a/31.73.06.1001/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : PAJAR FERDIYANSYAH (FAJAR FERDIANSYAH DAULAY)
2. Nomor Induk Kependudukan : 3604232703010002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Maret 2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : JL. GOMBOL PAYA RT 001 RW 013, Kalideres, Kali Deres, Kota Jakarta Barat, DKI
Jakarta Kode Pos 11840
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : SOFYAN DAULAY
Nomor Induk Kependudukan : 3604231408660001
Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 14 Agustus 1966
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. GOMPOL PAYA RT 001 RW 013, Kode Pos 11840

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : SALAWATI
Nomor Induk Kependudukan : 3604234309700001
Tempat dan Tanggal Lahir : JAKARTA, 03 September 1970
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. GOMPOL PAYA RT 001 RW 013, KALIDERES, KALI DERES, KOTA JAKARTA
BARAT, DKI JAKARTA Kode Pos 11840

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 16 Mei 2023

Lurah Kalideres

H. ACHMAD SUBHAN, SE, M.AP

NIP. 197502161998031003

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)