PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA UTARA

KECAMATAN : TANJUNG PRIOK
KELURAHAN : KEBON BAWANG
ALAMAT : Jl. Swasembada Timur No. 1 021 43930832

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 322/AI.2a/31.72.02.1005/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Kebon Bawang Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : PUTRA ALIT SANTOSO
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 25 November 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3172022511970002
Alamat : Jl. 103 terusan no. 31 RT 03 RW 02, Kebon Bawang, Tanjung Priok, Kota
Jakarta Utara, DKI Jakarta Kode Pos 14320
Pekerjaan : Karyawan

Berdasarkan surat pengantar RT 3 RW 2 No.078/SP03/VIII/2023 Tanggal 21 Agustus 2023, Menerangkan

Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "RUKBANAH" dan akan mengurus
surat nikah di KUA Kecamatan curug serang.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 05 September 2023

LURAH KEBON BAWANG

NURSETIYONO,ST
NIP. 196912281997031004

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA UTARA
KECAMATAN : TANJUNG PRIOK
KELURAHAN : KEBON BAWANG
ALAMAT : Jl. Swasembada Timur No. 1 021 43930832

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 322/AI.2a/31.72.02.1005/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : PUTRA ALIT SANTOSO
2. Nomor Induk Kependudukan : 3172022511970002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 25 November 1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan
8. Alamat : Jl. 103 terusan no. 31 RT 03 RW 02, Kebon Bawang, Tanjung Priok, Kota Jakarta Utara,
DKI Jakarta Kode Pos 14320
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Muhasim
Nomor Induk Kependudukan : 3172021006730005
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Juni 1973
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. 103 terusan no.31 RT 03 RW 02, KEBON BAWANG, TANJUNG PRIOK, KOTA
JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA Kode Pos 14320

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Heru setiyowati
Nomor Induk Kependudukan : 3172026110670008
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten, 21 Oktober 1967
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. 103 terusan no.31 RT 03 RW 02, KEBON BAWANG, TANJUNG PRIOK, KOTA
JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA Kode Pos 14320

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 05 September 2023

Lurah Kebon Bawang

NURSETIYONO,ST
NIP. 196912281997031004

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)