PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO 30 NGANJUK KODE POS 64418
TELP 0358321150 FAX 0358321150

SURAT KETERANGAN
No. SURKET/01/3518/03012023/0009

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama Lengkap : Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si
NIP : 196905081989031002
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan bahwa :

NIK : 3518081603020001
Nama Lengkap : IKHTIAR ANGGA SAPUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : MADIUN / 16-03-2002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Golongan Darah :-
Alamat : PANDANTOYO

RT/RW : 002 / 001

Kelurahan/Desa : PANDANTOYO
Kecamatan : KERTOSONO
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan
telah terdata dalam Database Kependudukan KABUPATEN NGANJUK

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan Pilkades,
Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. Kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.
Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan 5 Januari 2023.

Yang Bersangkutan KABUPATEN NGANJUK, 03-01-2023

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

IKHTIAR ANGGA SAPUTRA Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si

NIP. 196905081989031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN