3PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN BATUAN
Jl. Raya Lenteng No. 22 Telp. (0328) 668034
Kode Pos : 69451
SUMENEP

Sumenep, 21 Maret 2019

Nomor : 475/ /435.302/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Kependudukan
Lampiran : 1 (satu) berkas dan Catatan Sipil
Perihal : Surat Pengantar Pindah Kabupaten Sumenep

di –
SUMENEP

Dengan hormat disampaikan Permohonan Pindah Penduduk WNI

atas nama sebagai berikut :
1. Nama : EDI HERMANTO
2. NIK : 3529261110910001
3. KK : 3529262601180001
4. Nama Kepala Keluarga : EDI HERMANTO
5. Alamat Sekarang : Dusun Gelugur Tengah 002/002 Desa
Gelugur Kecamatan Batuan

6. Alamat Tujuan Pindah : Dusun Kampung Air RT/RW 013/006 Desa

Labuan Bajo Kecamatan Komodo,
Kabupaten Manggarai Barat, Provinsi Nusa
Tenggara Timur
7. Jumlah Pengikut :-
8.

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan

sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

a/n CAMAT BATUAN

Kasi pelayanan

Tembusan : Hj. ASRIYANI

Yth. Sdr. Kepala UPT Kependudukan dan NIP : 19650202 198503 2 009
Capil Kecamatan Batuan