PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN BATUAN
DESA BATUAN
Jalan Raya Batuan Nomor ………. Telp. ……………….
SUMENEP
Kode Pos 69451

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471/ 38 / 435.302.101 /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Batuan Kecamatan
Batuan Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :

Nama Kelompok Tani : “HARAPAN JAYA“

Alamat : Dusun Sagaran RT.001 / RW,003 Desa Batuan

Kecamatan Batuan Kabupaten Sumenep

Nama Ketua : PARTO

NIK : 3529261404730002
Alamat Rumah : Dusun Sagaran RT.001 / RW,003 Desa Batuan
Kecamatan Batuan Kabupaten Sumenep

Adalah benar Kelompok Tani “HARAPAN JAYA“ tersebut di atas benar –

benar berdomisili di Desa Batuan Kecamatan Batuan Kabupaten Sumenep.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 10 Maret 2022

KEPALA DESA BATUAN

MOH. ZIN