`

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN BARON
DESA MABUNG
Jalan Kartini Nomor 09 Kode Pos.64394

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 420.2 / 438 / 411.502.010 / V / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SATIRAN
Alamat : Dsn. Jeruk Lor Desa Mabung Kec. Baron Kab. Nganjuk
Jabatan : Kepala Desa Mabung

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lembaga : Madrasah Ibtidaiyah As Salam
Alamat : Dsn. Jeruk Kidul Desa Mabung Kec. Baron Kab. Nganjuk
Pimpinan Lembaga : Abdulloh Munahin, S.Ag.
Alamat Pimp. Lembaga : Dsn. Ringin Kembar Desa Jambi Kec. Baron Kab. Nganjuk

Benar-benar berdomisili di Dsn. Jeruk Kidul RT. 04 RW. 07 Desa Mabung Kecamatan
Baron Kabupaten Nganjuk.

Surat Keterangan Domosili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan calon

penerima bantuan hibah dari Provinsi Jawa Timur tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mabung 30 April 2018

KEPALA DESA MABUNG

SATIRAN
`
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN BARON
DESA MABUNG
Jalan Kartini Nomor 09 Kode Pos.64394

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : 590 / 438 / 411.502.010 / V / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SATIRAN
Alamat : Dsn. Jeruk Lor Desa Mabung Kec. Baron Kab. Nganjuk
Jabatan : Kepala Desa Mabung

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai Persil no. 01418 dengan luas tanah 700 M²
yang terletak di Dsn. Jeruk Kidul RT. 04 RW. 07 Desa Mabung Kec. Baron Kab. Nganjuk
adalah milik :
Nama : H. Mudjahid
Alamat : Dsn. Jeruk Kidul Desa Mabung Kec. Baron Kab. Nganjuk
Dengan batas-batas :
Utara : Tanah milik Siti Ngaisah
Timur : Tanah milik Lembaga Pendidikan As Salam
Selatan : Tanah milik Suminem
Barat : Tanah milik Djuariah

Tanah tersebut telah dihibahkan untuk Lembaga Pendidikan As Salam Dusun Jeruk Kidul
Desa Mabung Kecamatan Baron Kab. Nganjuk dan tanah tersebut tidak dalam keadaan
sengketa.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mabung 30 April 2018

Kepala Desa Mabung

SATIRAN
Saksi-saksi :
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1. M. Samsul Huda Jeruk Kidul
2. Hadi Eka Prasetya Jeruk Kidul
3.
4.
5.