KECAMATAN BARON
DESA MABUNG
Jalan Kartini Nomor 09 Telepon ( 0358 ) 552793 Kode Pos.64394
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 510 / 411.502.010 / VII / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Mabung Kecamatan Baron
Kabupaten Nganjuk, Propinsi Jawa Timur Menerangkan bahwa :
1. Nama : SLAMET
Tempat Tgl. Lahir : Nganjuk, 30 Desember 1972
Alamat : Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec.
Baron Kab. Nganjuk.
NIK : 3518103012720025
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah ayah dari SITI AMBAR WINARNI dan saat
tidak bekerja karena sakit.
2. Nama : MINUK WINARSIH
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 03 Agustus 1977
Alamat : Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec.
Baron Kab. Nganjuk.
NIK : 3518104306770003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah ibu dari SITI AMBAR WINARNI dan
bermata pencaharian sebagai pedagang.
Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan mengikuti program BIDIK MISI anaknya
yaitu :
Nama : SITI AMBAR WINARNI
Tempat tgl. Lahir : Nganjuk, 29 Nopember 1998
Alamat : Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec. Baron
Kab. Nganjuk.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
DENI SETYAWAN
Sekretaris Desa