Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN BARON
DESA MABUNG
Jalan Kartini Nomor 09 Telepon ( 0358 ) 552793 Kode Pos.64394

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 510 / 411.502.010 / VII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Mabung Kecamatan Baron
Kabupaten Nganjuk, Propinsi Jawa Timur Menerangkan bahwa :
1. Nama : SLAMET
Tempat Tgl. Lahir : Nganjuk, 30 Desember 1972
Alamat : Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec.
Baron Kab. Nganjuk.
NIK : 3518103012720025
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah ayah dari SITI AMBAR WINARNI dan saat
tidak bekerja karena sakit.
2. Nama : MINUK WINARSIH
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 03 Agustus 1977
Alamat : Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec.
Baron Kab. Nganjuk.
NIK : 3518104306770003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah ibu dari SITI AMBAR WINARNI dan
bermata pencaharian sebagai pedagang.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan mengikuti program BIDIK MISI anaknya
yaitu :
Nama : SITI AMBAR WINARNI
Tempat tgl. Lahir : Nganjuk, 29 Nopember 1998
Alamat : Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec. Baron
Kab. Nganjuk.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mabung, 05 Juli 2018


An. Kepala Desa Mabung

DENI SETYAWAN
Sekretaris Desa

Anda mungkin juga menyukai