PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN
SURAT KETERANGAN TIDAKBARON
MAMPU
DESA MABUNG
Nomor : 474 / 287 / 411.502.010 / III / 2018
Jalan Kartini Nomor 09 Telepon ( 0358 ) 552793 Kode
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Mabung Kecamatan Baron ,
Pos.64394

Kabupaten Nganjuk, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : A. RUSLAN
Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk, 11 Juli 1949
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Jeruk Kidul RT 04 RW 07 Desa Mabung
Kecamatan Baron Kabupaten Nganjuk.
Nama tersebut di atas benar - benar Warga RT 04 RW 07 Dsn. Jeruk Kidul, Desa
Mabung Kecamatan Baron Kabupaten Nganjuk yang keadaan perekonominya
KURANG / TIDAK MAMPU.
Surat keterangan ini diberikan untuk mengajukan permohonan Persyaratan
BANTUAN SISWA MISKIN ( BSM ) Putra / putrinya dari :
Nama : AMANATUL FARIKHAH A.
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 21 Juni 1997
Sekolah : LKP MUTIARA AINI
Jurusan : Rias Pengantin.
Alamat : Dsn. Jeruk Kidul RT 04 RW 07 Desa Mabung
Kec.Baron Kab.Nganjuk
Demikian Surat Keterangan ini di buat , agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya .

Mabung, 22 Maret 2018

KEPALA DESA MABUNG

SATIRAN
 Pasal 7 ayat (2)huruf b-

Model N2
KANTOR DESA / KELURAHAN : MABUNG
KECAMATAN : BARON
KABUPATEN : NGANJUK

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : 474/087/411.502.010/I/2018
yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. AYAH 1 Nama lengkap : RUSPITO

2 Tempat dan tanggal lahir : Blora, 10-10-1970
3 Pekerjaan : Buruh Tani
4 Tempat Tinggal : Dusun Jeruk kidul Ds. Mabung Kec. Baron
5 Pengahasilan per bulan : 750.000 – 1.000.000,

II. IBU 1 Nama lengkap : RIDA UTARI

2 Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 06-10-1971
3 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4 Tempat Tinggal : Dusun Jeruk kidul Ds. Mabung Kec. Baron
5 Pengahasilan per bulan : -

Mereka Adalah orang tua dari :

1 Nama lengkap dan alias : SEKAR RETNO PUSPITASARI
2 Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 07-08-2000
3 Warga Negara : Dusun Jeruk kidul Ds. Mabung Kec. Baron
4 Sekolah : SMA Negeri 1 Tanjuganom

Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya

Mabung, 22 Januari 2018

a.n Kepala Desa Mabung

DENI SETYAWAN