PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN JATIREJO
DESA BAURENO
Jl. Raya Baureno Email: pemdes.baureno@gmail.com Kode Pos: 61373

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Nomor : /1001/416-301.9/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Baureno, Kecamatan Jatirejo, Kabupaten
Mojokerto, Provinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama EKA KRISTINAWATI :
2. Tempat/Tgl. lahir :
Mojokerto , 20 Februari 1994
3. No. KTP 3516016002940002 :
4. No. KK 3578181806130005 :
5. Kewarganegaraan
WNI :
6. Agama Islam :
7. Jenis Kelamin
Perempuan :
8. Status Perkawinan
Kawin :
9. Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga :
10 Alamat Lengkap
RT.003/RW.003 :
Dusun/Dukuh, Desa/Kelurahan
. BANGKINGAN, Kecamatan LAKAR SANTRI, Kabupaten
Surabaya, Provinsi Jawa Timur.
Berdasarkan laporan dari perangkat kewilayahan/ Kepala Dusun dan data yang ada,
memang benar yang namanya tersebut diatas benar Berdomisili/Bertempat Tinggal di
RT.007/RW.002 Dusun/Dukuh Klanjan, Desa/Kelurahan Baureno, Kecamatan Jatirejo, Kabupaten
Mojokerto, Provinsi Jawa Timur.
Keperluan Membuat Surat : Pesyaratan untuk mengurus perceraian.

Demikian Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal ini kami buat dan diberikan kepada
yang berkepentingan untuk selanjutnya supaya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baureno, 09 November 2021

4 Rabi'ul akhir 1443 H

Perangkat Kewilayah/ Kepala Dusun

Kepala Desa Baureno Dusun /Dukuh Klanjan

( ABDORI ) ( SIAMAD )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)