PEMERINTAH DESA SUMURJOMBLANGBOGO

KECAMATAN BOJONG
KABUPATEN PEKALONGAN
Jl. Raya Sumurjomblangbogo No. 202 Bojong – Pekalongan (51156)

No. Kode Desa : 33.26.110.003

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2 / 248

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. N a m a : KUSGIANTO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat & tanggal lahir : Pekalongan,18 September 1994
4. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia, Islam
5. Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal : Ds. Sumurjomblangbogo, RT. 08 RW. 03 Kec. Bojong
Kabupaten : Pekalongan Propinsi : Jawa Tengah
7. Surat bukti diri : NIK No. 3326111809940041 KK No. 3326112901070012
8. Keperluan : Melengkapi persyaratan Nikah
9. Keterangan lain-lain *) : Bahwa orang tersebut di atas sepengetahuan kami statusnya
JEJAKA dan akan melangsungkan pernikahan dengan KARNITA
SARI bin KARDIONO Desa Gunungsari RT 02/RW01 Kec.
Sadananya Kab. Ciamis, Jawa Barat
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Sumurjomblangbogo, 04 April 2016

Tanda Tangan Pemegang Camat Bojong Kepala Desa

...................................
KUSGIANTO NIP. ………………..….. EDY SUYITNO

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan