SBU Baru Dan Perpanjangan SBU

Lampiran5PerlemNomor4Tahun2017
Tanggal:29Agustus2017
BERIANNOMORBERITAACARAVERIFIKASI DANVALIDASIAW
OLEH ASOSIASI
Pemberiannomor BeritaAcaraVerifikasidanValidasiAwalolehAsosiasidiatursebagaiberikut:
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
Digit1s.d3(3nomor:Nomorurutkodeasosiasi
Digit5s.d.6(2nomo:KodePropinsi berdasarkanpenetapanLPJK(Tabel2)
untukLPJKNmenggunakankode00
Digit7 s.d12(6nom: Nomorberitaacarayangdikeluarkanasosiasi
catatan:nomorberitaacaraditetapkanolehAsosiasi
1
Lampiran6-1PerlemNomor4Tahun2017
CheklistkelengkapandokumenBadanUsahaJasaPerencanadanPengawasKonstruksi
No DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1 DataBaseBadanUsaha
2 FormulirPermohonanSertifikasi(KualifikasiKemampuan)
3 FormulirPermohonanSertifikasi(DataBadanUsaha)
4 SuratPermohonan SertifikatBadanUsaha
5 SuratPernyataanBadanUsaha
6 FormulirIsianDataAdministrasiBU
7 DataPengurusBadanUsaha
8 AktePendiriandan/atauPerubahanBadanUsaha
9 Pengesahanaktedan/ataupersetujuanperubahanaktebadan
10 DataPenanggungJawabTeknik,PenanggungJawab
11 SuratPernyataanBukanPegawaiNegeriSipilDireksi,
12 DataKeuangan
13 Neraca
14 DataTenagaKerja(PJT/PJK/TenagaAhliTetap)
15 DataTenagaKerja(AhliTerampil)
16 DataTenagaKerjaNonTeknik
17 SuratPernyataansebagaiPenanggungJawab
18 DaftarRiwayatHidupPJT,PJK,TenagaTeknik,TenagaAhli
19 DataPengalamanBadanUsaha
20 DataPeralatanBadanUsaha
21 SKAdariPJK/PJT/TenagaAhliTetap
22 SertifikatISO9001-2008
23 CVPengurus,TenagaNonTeknik
24 KTPPJBU,PJT,PJK,Pengurus,TenagaAhliTetap
25 IjasahPJBU,PJT,PJK,TenagaAhliTetap,TenagaTeknik,
26 SPTPPHBadan2TahunTerakhir
27 NPWPBadanUsaha
28 NPWP PJBU,PJK,PJT,TenagaAhliTetap
29 CopyKontrak
30 BeritaAcaraPHO/FHO
31 CopySBU*
32 SuratPemberitahuanPindahAsosiasi*
UnitSertifikasiBadanUsaha
Catatan:
Asessor Asessor
(..........................) (..........................)
namadanttd namadanttd
2
CheklistVerifikasidanValidasidokumen BadanUsahaJasaPerencana danPengawas Konstruksi
Kelengkapan Berkas Validasi

No Dokumen Ada Ada Valid Valid Keterangan
1 DataBaseBadanUsaha
2 FormulirPermohonanSertifikasi(KualifikasiKemampuan)
3 FormulirPermohonanSertifikasi(DataBadanUsaha)
4 SuratPermohonanSertifikat BadanUsaha
5 SuratPernyataanBadanUsaha
6 FormulirIsianDataAdministrasiBU
7 DataPengurusBadanUsaha
8 AktePendiriandan/atauPerubahanBadanUsaha
9 Pengesahanaktedan/ataupersetujuanperubahanaktebadanusaha
10 DataPenanggungJawabTeknik, PenanggungJawabKlasifikasi, Tenaga AhliTetap
11 SuratPernyataanBukanPegawaiNegeriSipilDireksi, PJT,PJK,TenagaTeknik
12 DataKeuangan
13 Neraca
14 DataTenaga Kerja(PJT/PJK/TenagaAhliTetap)
15 DataTenaga Kerja(AhliTerampil)
16 DataTenaga KerjaNonTeknik
17 Surat Pernyataan sebagai Penanggung Jawab Teknik/Penanggung Jawab
18 DaftarRiwayat HidupPJT,PJK,TenagaTeknik, Tenaga AhliTetap
19 DataPengalamanBadanUsaha
20 DataPeralatanBadanUsaha
21 SKAdariPJK/PJT/TenagaAhliTetap
22 Sertifikat ISO9001-2008
23 CVPengurus,Tenaga NonTeknik
24 KTPPJBU,PJT,PJK, Pengurus,Tenaga AhliTetap
25 IjasahPJBU,PJT,PJK,Tenaga AhliTetap,Tenaga Teknik, NonTeknik
26 SPTPPHBadan2TahunTerakhir
27 NPWP BadanUsaha
28 NPWP PJBU, PJK,PJT,Tenaga AhliTetap
29 CopyKontrak
30 BeritaAcaraPHO/FHO
31 CopySBU*
32 SuratPemberitahuanPindahAsosiasi*
Catatan:
Asessor Asessor
(..........................) (..........................)
3
BERITA ACARA
KELAYAKANKLASIFIKASIDANKUALIFIKASI
BADANUSAHA JASA PERENCANA/PENGAWASKONSTRUKSI
LEMBAREVALUASIADMINISTRASI
1Nama BadanUsaha :
2Alamat Badan Usaha: Jalan
: Kabupaten/Kota :
Propinsi : Kodepos :
Website : Telpon :
E-mail : Fax :
3NPWP :
4Tahun Berdiri:
5Aktabadan usahaAktaPerubahan
Tahun : Tahun :
Nomor : Nomor :
Nama Notaris : Nama Notaris :
AlamatNotaris : AlamatNotaris :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
AktaPerubahan AktaPerubahan
Tahun : Tahun :
Nomor : Nomor :
Nama Notaris : Nama Notaris :
AlamatNotaris : AlamatNotaris :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
6Pengesahan
Menteri kehakimandanHAM tanggal :
Pengadilan negeri tanggal :
LembaranNegara tanggal :
7Status badanusaha : Nasional /PMA/PMDN
8JikaPMA/PMDN
Nomor SPT:
Catatan:
Asessor Asessor
(..........................) (..........................)
Catatan:DicetakolehUSBU berdasarkandatayangdiunduhdariSIKI-LPJK Nasional
4
Lampiran 6-4 Perlem Nomor 4 Tahun 2017
Tanggal: 29 Agustus 2017
LEMBAR EVALUASI PENGURUS

DATA PENGURUS BADAN USAHA
1
1. Komanditer
NO NAMA ALAMAT/KOTA TGL LAHIR NO NPWP NO KTP REKOMENDASI
I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 09-02-1968 14.040.978.0-903.000 517020902680002
1
12 Denpasar
2 I Gede Nyoman Upadhana Jl. Gunung Agung II /Y/18 07-08-1967 08.387.821.5-901.000 51710040708670006
2. Direktur
NO NAMA **) ALAMAT/KOTA TGL LAHIR NO NPWP NO KTP REKOMENDASI
1
I Gusti Agung Gede Arjawa Br. Denbantas Ds. 18-06-1968 47.291.333.4-908.000 5102051806680001
Denbantas Kec. Debantas
Tabanan
2
3
Cekdengankemungkinanduplikasidenganbadanusahalain
Ceksuratpernyataanbukansebagaipegawainegeri
Cekriwayatpengalaman
Unit Sertifikasi Badan Usaha

Catatan:
Asessor Asessor
(..........................) (..........................)
Nama dan ttd Nama dan ttd
5
LEMBAR EVALUASIPENGALAMAN
KLASIFIKASI : PENGAWASAN REKAYASA
SUBKLASIFIKASI:Jasa Pengawasa Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil TransportasiKODE: RE202
NoBAserahTerima TglPelaksanaan
No Tahun NamaPaket Pekerjaan NoKontrak Bilatidakadalihat Pekerjaan NilaiKontrak PresentValue Rekomendasi
PPNatauTTdPinpro Mulai Selesai NilaiKontrak
atauSPT/PPHBadan
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9
NIHIL
Total=Rp
Catatan:
Asessor Asessor
(..........................) (..........................)
6
KLASIFIKASI : PERENCANAAN REKAYASA
SUBKLASIFIKASI:Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Teknik Transportasi KODE: RE104
atauSPT/PPHBadan
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9
NIHIL
Total=Rp
Catatan: Asessor Asessor
(......................................) (......................................)
7
KLASIFIKASI : PERENCANAAN REKAYASA
SUBKLASIFIKASI:Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan KODE: RE102
atauSPT/PPHBadan
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9
NIHIL
Total=Rp
(......................................) (......................................)
8
KLASIFIKASI : PERENCANAAN ARSITEKTUR
SUBKLASIFIKASI:Jasa Desain Arsitektur KODE: AR102
atauSPT/PPHBadan
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9
NIHIL
Total=Rp
(......................................) (......................................)
9
KLASIFIKASI : PERENCANAAN ARSITEKTUR
SUBKLASIFIKASI:Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektur KODE: AR101
atauSPT/PPHBadan
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9
NIHIL
Total=Rp
(......................................) (......................................)
10
LEMBAR EVALUASI KEUANGAN

Susunanpemilikansaham
No. NamaPemiliksaham Alamat Saham Presen Modal(Rp) Presen
danNoKTP* Jumlahlbr NilaiRp TotalRp tasi(%) Dasar Disetor tasi(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 I Gusti Agung Gede Arjawa Br. Denbantas Ds. Denbantas 30 1.000.000 30.000.000 80% 30.000.000 30.000;000 80
Kec. Debantas Tabanan
2 I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 10 1.000.000 10.000.000 10% 10.000.000 10.000.000 10
Denpasar
3 I Gede Nyoman Upadhana 10 1.000.000 10.000.000 10% 10.000.000 10.000.000 10
Jl. Gunung Agung II /Y/18
JUMLAH
50 50.000.000 100% 50.000.000 50.000.000 100
SPTPPHBadan2tahunterakhir
Thn2016Peŵbayarankewajibanpajak:Rp.0
Thn2017Peŵbayarankewajiban pajak:Rp.0
KekayaanBersihBadanUsaha Thn 2017 Rp. 98.57.000,-Sesuai/tidaksesuai*)

(.......................) (.......................)
*)coret yang tidak perlu
11
Lampiran 6-7 Perlem Nomor 4 Tahun2017
LEMBAR EVALUASI PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN KLASIFIKASI USAHA

1 PenanggungJawab BadanUsaha
No NAMA Alamat/Kota NoKTP
1 I Gusti Agung Gede Arjawa Br. Denbantas Ds. Denbantas Kec. Debantas Tabanan 5102051806680001
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
SERTIFIKAT
ALAMAT/ KOTA KLASIFIKASI NO. IJASAH
NO NAMA KUALIFIKASI
PEKERJAAN KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI NOREG
(SKA)
2 1 I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 Pengawasan SKA Ahli Manajemen Madya 1.6.602.2.142.31.1 027/FT/UNR/199
Denpasar Rekayasa Proyek 055701 3
2 I Putu Harry Sutrisna Putra Jl. Made Bulet 29 Br. Tegeh Perencanaan SKA Ahli Teknik Jalan Madya 1.2.201.2.142.31.1 0566/Unwar/PD-
Dalung Kuta Utara Rekayasa 889637 10/II-IX/2007
PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI
SERTIFIKAt
KLASIFIKASI NO. IJASAH
NO NAMA KUALIFIKASI
ALAMAT/ KOTA PEKERJAAN KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI NOREG
(SKA)
3
1 I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 Pengawasan SKA Ahli Manajemen Madya 1.6.602.2.142.31.1 027/FT/UNR/199
2 Achma Fitria Kp. Bulak Rt 003 RW 011 Kel. Perencanaan SKA Arsitek Madya 1.1.101.2.088.24.1 1499/PT.17/8/S1/
BojongGede Kec. Bojonggede Arsitektur 052999 95
Kab. Bogor
3 I Putu Harry Sutrisna Putra Jl. Made Bulet 29 Br. Tegeh Perencanaan SKA Ahli Teknik Madya 1.2.201.2.142.31.1 0566/Unwar/PD-
Dalung Kuta Utara Rekayasa Bangunan Gedung 889637 10/II-IX/2007
TENAGA AHLI TETAP
SERTIFIKAT
ALAMAT/ KOTA KLASIFIKASI
NO NAMA KUALIFIKASI NO. IJASAH
PEKERJAAN KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI NOREG
(SKA)
4
1 I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 Pengawasan SKA Ahli Manajemen Madya 1.6.602.2.142.31.1 027/FT/UNR/199
2 I Gusti Agung Gede Arjawa Br. Denbantas Ds. Denbantas 1265/PT.17/8Si/9
Kec. Debantas Tabanan 4
3 I Putu Harry Sutrisna Putra Jl. Made Bulet 29 Br. Tegeh Perencanaan SKA Ahli Teknik Madya 1.2.201.2.142.31.1 0566/Unwar/PD-
Dalung Kuta Utara Rekayasa Bangunan Gedung 889637 10/II-IX/2007
12
TENAGA TEKNIK AHLI / TERAMPIL
SERTIFIKAT
ALAMAT/ KLASIFIKASI
NO NAMA KOTA PEKERJAAN
NO. IJASAH
KUALIFIKASI
KLASIFIKASI SUB NO REG
(SKA) KUALIFIKASI
5
1 I Gusti Ketut Subrata Jl. Kenyeri Gg Pengawasan Rekayasa SKA Ahli Manajemen Madya 1.6.602.2.142.31.1055701 027/FT/UNR/1993
Sastama Jempiring No 12 Proyek
Denpasar
2 I Putu Harry Sutrisna Jl. Made Bulet 29 Perencanaan Rekayasa SKA Ahli Teknik Madya 1.2.201.2.142.31.1889637 0566/Unwar/PD-
Putra Br. Tegeh Dalung Bangunan 10/II-IX/2007
Kuta Utara Gedung
Bila tidak cukup gunakan tambahanformulirdan kelompokkandalamklasifikasi
Unit SertifikasiBadanUsaha
Catatan:
Asessor Asessor
(..........................) (..........................)
Nama dan ttd Nama da nttd
13
RANGKUMAN LEMBAR EVALUASI
Berdasarkan data badan usaha yang disampaikan maka kami Asesor merekomendasikan bahwa badan usaha ini
dapat diberikan klasifikasi dan kualifikasi sebagai berikut:
No Hasil Evaluasi Kelayakan Badan Usaha SubKualifikasi

Verifikasi &
Klasifikasi/Subklasifikasi Hasil Evaluasi Hasil Evaluasi Kelengkapan Hasil Evaluasi Hasil Evaluasi Hasil Evaluasi Permohonan Usulan Usulan
Validasi
Administrasi Pengurus Permohonan Pengalaman Keuangan SDM BU Asesor 1 Asesor 2
Dokumen BU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Perencaan Arsitektur
2 Perencanaan Rekayasa
3 Pengawasan Rekayasa
4
5
6
6
7
Demikian Berita Acara pemeriksaan berkas sertifikas ini dibuat.
Unit Sertifikasi Badan Usaha

Catatan:
Asessor Asessor
(..........................) (..........................)
14
DATABASEUSAHAJASAPERENCANA/PENGAWASKONSTRUKSI
A AKTE PENDIRIAN E PENGURUS

1 NomorAktaPendirian : 145.- 1 NamaPengurus : I Gusti Agung Gede
Arjawa
2 NamaNotarisPembuatAkta : I Gusti Kade Oka, S.H. 2 Jabatan : Direktur
yangdipegang
3 AlamatKantorNotaris : Jl. Gajah Mada No 135 3 Alamattempattinggal : Br. Denbantas Ds.
Tabanan pengurus Denbantas Kec. Debantas
Tabanan
4 TanggalAktaPendirian : 27 Juli 2012 4 KodeKab/Kota : 02
5 KodeKabupatentempatnotaris : 5 NomorKTP : 5102051806680001
6 NomorPengesahanMenteri : 6 Pendidikan terakhir : S1
7 Tanggal Pengesahan Menteri : 7 NomorIjazah lulusan : 1265/PT.17/8/S1/94
terakhir
8 NomorPengesahanPengadilan : 37/2012 8 TanggalLahir : 18-06-1968
Negeri
9 Tanggal Pengesahan : 27 Juli 2012 9 TempatLahir : Denbantas
PengadilanNegeri
10 NomorPengesahanLembarNeg : 10 Agama : Hindu
ara
11 TanggalPengesahanLembarN : :
egara
B AKTA PERUBAHAN F KEUANGAN

1 Tanggal Akta Perubahan 1
TahunSPTpertama
2 Nomor Akta Perubahan 2 TahunSPTkedua
3 Alamat Kantor / Tempat Kerja Notaris 3 Nilai
SPTtahunpertama
4 Kode Kab / Kota Tempat Akta Dibuat 4 Nilai
SPTtahunKedua
Tahunpemasukanpe
rtama
C BADAN USAHA C Tahunpemasukanke
dua
1 NomorRegistrasiBadanUsaha( : 1 Tahunpemasukanke
6digit) tiga
2 Nama Badan Usaha : CV. Multidea Konsultan 2 Tahunpemasukanke
empat
3 Alamatdomisili Badan Usaha : Jl. Diponegoro No. 38 A 3 Tahunpemasukankel
Tabanan ima
4 KodePos Badan Usaha : 4 PemasukanTahunpe
rtama
5 Nomortelepon Badan Usaha : 0361-8975037 5 PemasukanTahunK
edua
6 Nomor faxbadanusaha : 6 PemasukanTahunK
etiga
7 Alamat Email BadanUsaha : multideakonsultan@gmail.com
8 Alamatsitus/websitebadanusah : - I TENAGA KERJA
a
9 NomorPokokWajib Pajak : 31.569.745.8-908.000 1 NamaTenaga Kerja : I Gusti Ketut Subrata Sastama
10 BentukBadan : Nasional 2 Jabatantenagakerja( : Tenaga Ahli Tetap
Usaha(Nasional,PMDN,PMA) PJBU/PJT/PJK/Tena
gaAhliTetap)
11 JenisBadan Usaha : cv 3 Bidang : Pengawasan Rekayasa
(Perencana/pengawas) yangditanganinya
12 GolonganBadan Usaha : Kecil 4 Subbidang : Tranportasi
(Besar,Menengah,kecil) yangditanganinya
13 Kekayaanbersih badan usaha : Alamattenagakerja : Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12
Denpasar
14 KodeKab/Kota : 02 C KodeKab/Kota : 71
domisilibadanusaha
D PEMILIK SAHAM 1 NomorKTP : 517020902680002
1 Nama Pemiliksaham : I Gusti Agung Gede Arjawa 2 Pendidikan terakhir : S1
2 Jeniskepemilikansaham(per : Perorangan 3 NomorIajazah : 027/FT/UNR/1993
seorangan,badanusaha)
3 NomorKTPpemiliksaham : 5102051806680001 4 TanggalLahir : 09-02-1968
4 Alamatpemiliksaham : Br. Denbantas Ds. Denbantas 5 TempatLahir : Belatungan
Kec. Debantas Tabanan
5 KodeKab/Kota : 02 6 Agama : Hindu
domisilipemilik
6 Jumlahlembar : 30 7 NomorRegistrasiTen :
1.6.602.2.142.31.1055701
sahamyangdimiliki agaAhliuntukPJT,PJ
K,TenagaAhliTetap
7 Nilai sahamperlembarnya : 1.000
8 ModalDasar : 50.000
9 Modaldisetorkan : 50.000
15
G PENGALAMAN PEKERJAAN H PERALATAN
1 TahunProyek 1 Jenisataunamaperal : Komputer
atan: Komputer
2 NamaPaketPekerjaan 2 Jumlahperalatan : 4
:
3 Kilasan tentang proyek 3 Kapasitaspakaiperal : 4
atan
4 NomorKontrakyangdilaksa N 4 Merkperalatan : Asus
nakan
5 NomorKodePekerjaanKont I 5 Nomorseriperalatan : B1N0AG01234204C
ruksi
6 NomorBeritaAcaraSerahT H 6 Tahunpembuatan : 2008
erima
7 Tanggal Pekerjaan dimulai I 7 Kondisi sekarang : Baik
8 TanggalPekerjaanSelesai L 8 Lokasi/letakperalata : Kantor
n
9 Nilaikontrakpekerjaan 9 Hargabeli peralatan : 1.900.000
10 Nilaikontrakpekerjaandihitu 10 Jenisataunamaperal : PC
ngtahunsekarang atan: Komputer
11 KodeSub Bidang
Klasifikasi
12 PenggunaJasaataupember J DRBU
iproyek
13 KodePropinsitempatproyek 1 KodeSubbidang : AR101, AR102, RE102, RE104
Klasifikasi
2 KodeAsosiasi : 0087
3 KemampuanDasar :
4 Kualifikasi : Kecil
5 Tahun : 2015
16
NOMORSERIFORMULIR
NOMORREGISTRASILPJK
DiisiolehLPJK
FORMULIRPERMOHONAN
PERPANJANGAN MASA BERLAKU SBUJASA
PERENCANA/PENGAWASKONSTRUKSI
KUALIFIKASIKEMAMPUAN KOMPETENSI
SUBKUALIFIKASI:VUMUM
SPESIALIS
PENGISIANFORMULIRDALAM MENETAPKANKLASIFIKASIDAN KUALIFIKASIBADAN USAHA

DIGUNAKANSELFASSESMENT/PENILAIANSENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADITANGGUNGJAWAB BADAN USAHA
DANASOSIASIPADATINGKATCABANGDIMANABADANUSAHATERDAFTAR
NAMA BADAN USAHA : CV. MULTIDEA KONSULTAN

ASOSIASI : PERKINDO
PROPINSI : BALI
LembagaPengembanganJasaKonstruksi
(ConstructionServicesDevelopmentBoard)
FormulirinidisiapkanolehAsosiasi
17
Lampiran 8-1 Perlem Nomor 4 Tahun2017
Nomor:01/MK/0418Denpasar, 10 April 2018

Lampiran: -
KepadaYth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJKProvinsi*)
di
Denpasar
Perihal:PermohonanRegistrasiPerpanjangan Masa BerlakuBadanUsaha
Denganhormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut:
No Klasifikasi SubKlasifikasi NoKode SubKualifikasi Keterangan
1 Perencanan - Jasa Nasehat / Pra Desain Arsitektural - AR101 Perpanjangan

Konstruksi - Jasa Arsitektur Lainnya - AR105 K1
2 Perencanan - Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik - RE103 K1 Perpanjangan

Konstruksi Sipil Air
- Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik - RE104
Sipil Transportasi
3 Pengawas - Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan - RE201 K1 Perpanjangan
Konstruksi Gedung
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil - RE202
Transportasi
Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional:
....................................................
Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,*)
CV. MULTIDEA KONSULTAN

Direktur Utama/Penanggung Jawab
Badan Usaha
(I Gusti Agung Gede Arjawa)

Direktur
Catatan:*)PemohonharusditandatanganiolehDirekturUtama/ PenanggungJawabBadanUsaha
18
SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : I Gusti Agung Gede Arjawa

Alamat : Br. Denbantas Ds. Denbantas Kec. Debantas Tabanan
Telepon : 0361-8975037
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
Nama Ibu Kandung:……………………………..……………………………..
menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;
kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia bila mana
badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan
Bila mana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hokum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Denpasar, 10 April 2018
CV. Multidea Konsultan
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha
materai
( I Gusti Agung Gede Arjawa )

Tanda tangan dan nama jelas
19
FORMULIRISIANPERMOHONANREGISTRASIBADANUSAHA
JASA PERENCANA/ PENGAWAS KONSTRUKSI
I.DATA ADMINISTRASI
No.UrutPendaftaran LPJK DiisiolehpetugasLPJK

No.seri:………………………. ASOSIASI DiisiolehpetugasAsosiasi
A UMUM
1 NamaBadanUsaha BentukBadanUsaha:PT/CV/
2 AlamatBadanUsaha
Kodepos
3 Kabupaten/Kota
4 Propinsi
5 NomorTelepon, Fax
emailsitus
NomorHandPhoneyangdapatdihubungi
B LANDASANHUKUM No.Akte Kota Tanggal
a.AktePendirianasli*)
b.AktePerubahanTerakhir1*)c.A
ktePerubahanTerakhir2*)d.Akte
PerubahanTerakhir3*)e.AktePer
ubahanTerakhir4*)
2 PengesahanBadanUsahaolehInstansiberwenanga.P Nomor Tanggal
endaftaranaktadiPengadilanNegeri*)
b.PengesahanaktapendirianolehMenteriKehakiman*)
c.PengumumandalamBeritaAcaraNegara(untukPT*)
3 NPWP*) ---
4 KeanggotaanAsosiasi*) NamaAsosiasi NomorAnggota
1 …………………………………………………. ………………………………………………….
2 …………………………………………………. ………………………………………………….
3 …………………………………………………. ………………………………………………….
5 IzinbagiPenanamanModal*) NomorIzintetap…………………………………………… ………………………………………………….
TglPengeluaranizin………………………………………………….
6 MasalakuSBUberakhir Tgl……..bulaŶ….TahuŶ……
NORegistrasiSBULampirkanrekamanSBU
*) Lampirkanbukti-buktipendukung
**) BagiBadanUsahacabangtidakperlu mengisiformulirinicukupmenggunakansertifikatkantorpusat
20
LAMPIRAN 8-4
FORMULIR DATA ISIAN TENAGA KERJA/SUMBER DAYA MANUSIA
1
A. Komanditer
No NAMA ALAMAT JABATAN NOKTP

1 I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 Denpasar Persero Komanditer 517020902680002
2 I Gede Nyoman Upadhana Jl. Gunung Agung II /Y/18 Persero Komanditer 51710040708670006
B.Direktur/ Pimpinan/ Penanggung Jawab
No NAMA ALAMAT JABATAN NOKTP

1 I Gusti Agung Gede Arjawa Br. Denbantas Ds. Denbantas Kec. Debantas Tabanan Direktur 5102051806680001
2
C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)
No KLASIFIKASI NAMA ALAMAT NRKA*)

1. Pengawasan Rekayasa I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 Denpasar 1.6.602.2.142.31.1055701
2
D. Data Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK)
No KLASIFIKASI NAMA ALAMAT NRKA*)
1 Pengawasan Rekayasa 1 I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 Denpasar 1.6.602.2.142.31.1055701
2 Perencanaan Arsitektur 2 Achma Fitria Kp. Bulak Rt 003 RW 011 Kel. BojongGede Kec. 1.1.101.2.088.24.1052999
3 Perencanaan Rekayasa 3 I Putu Harry Sutrisna Putra Bojonggede
Jl. Made BuletKab.
29 Bogor
Br. Tegeh Dalung Kuta Utara 1.2.201.2.142.31.1889637
dst dst
E. DataTenaga Teknik Ahli Tetap
No SUBKLASIFIKASI NAMA ALAMAT NRKA*)

2 Pengawasan Rekayasa 2 I Gusti Ketut Subrata Sastama Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 Denpasar 1.6.602.2.142.31.1055701
3 Perencanaan Rekayasa 3 I Putu Harry Sutrisna Putra Jl. Made Bulet No 29 Br. Tegeh Kuta Utara 1.2.201.2.142.31.1.889637
3 Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2-tek S1-tek D3-tek STM S1 nontek D3 nontek Lain-lain
2 Jumlah 4
lampirkan:
SKA untuk PJT ,PJK,dan tenaga Ahli Tetap
NPW P untuk PJBU
21
SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :I Gusti Agung Gede Arjawa

Tempat dan tgl lahir :Denbantas, 18-6-1968
Jabatan dalam Badan Usaha :Penanggung Jawab Badan Usaha
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/ tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
Penuh waktu sebagai PJBU *) pada Badan Usaha:
Nama :CV. Multidea Konsultan

Alamat :Jl. Diponegoro No 38 A Tabanan
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dipengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Megetahui: Denpasar, 10 April 2018

Pimpinan Perusahaan Yang Menyatakan
CV. Multidea Konsultan JBU/PJT/PJK/Tenaga Ahli Tetap
I Gusti Agung Gede Arjawa I Gusti Agung Gede Arjawa

Direktur
* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Klasifikasi / Tenaga Ahli Tetap
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
22
Lampiran 8 – 5 Perlem Nomor 4 Tahun 2017
SURAT PERNYATAAN
Nama :I Gusti Ketut Subrata Sastama

Tempat dan tgl lahir : Belatungan, 09-02-1968
Alamat : Jl. Kenyeri Gg. Jempiring No 12 Denpasar
Jabatan dalam Badan Usaha :Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab
Klasifikasi/ Tenaga Ahli Tetap

AlamaT :Jl. Diponegoro No 38 A Tabanan

I Gusti Agung Gede Arjawa I Gusti Ketut Subrata Sastama

Direktur
23
SURAT PERNYATAAN
Nama : I Putu Harry Sutrisna Putra

Tempat dan tgl lahir : Tabanan, 07-08-1967
Alamat : Jl. Kenyeri Gg. Jempiring No 12 Denpasar
Jabatan dalam Badan Usaha :Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab
Klasifikasi/ Tenaga Ahli Tetap


I Gusti Agung Gede Arjawa I Putu Harry Sutrisna Putra

Direktur
24
SURAT PERNYATAAN
Nama :Achma Fitria

Tempatdantgllahir : Denpasar, 29-12-1967
Alamat : Kp. Bulak Rt 003 RW 011 Kel. BojongGede Kec.
Bojonggede Kab. Bogor
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Klasifikasi


I Gusti Agung Gede Arjawa Achma Fitria

Direktur
25
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB BU DAN TENAGA AHLI TETAP
Nama : I Gusti Agung Gede Arjawa
Agama : Hindu
Status : Kawin
NRKA / NRKT : -
Tahun Lulus : 1994
Riwayat Pendidikan
Tingkat Nama Jurusan Kota Tahun Lulus No Ijazah

Pendidikan Perguruan
Perguruan Universitas Teknik Sipil Denpasar 1994 1265/PT.17/8/S1/94
Tinggi Udayana
Pengalaman Kerja
No Nama Proyek Lokasi Nilai Kontrak Tahun Badan Usaha Jabatan

Proyek
1 Pekerjaan Pengawasan Kota 69.500.000,- 2017 CV. Pengawas
Pembangunan Kupang PutraTimor Lapangan
4 Balai Penyuluhan KB Raya
di Kecamatan
Amfoang Tengah,
Amfoang Selatan,
Semau dan Fatuleu
Tengah
2 Pengawasan Cuug- 884.513.000,- 2016 CV. Konindo Team Leader
Pembangunan Sarana Tangerang
Dan Prasarana BP3
Curug Tahap II
3 Pengawasan Kab. Badung 78.050.000,- 2015 CV. Trilogi Pengawas
Pembangunan Kantor Lapangan
Camat Petang
Mengetahui: Denpasar, 10 April 2018

Pemimpin Perusahaan
CV. Multidea Konsulran Yang membuat,
I Gusti Agung Gede Arjawa I Gusti Agung Gede Arjawa

Direktur
26
Nama : Achma Fitria
Alamat : Kp. Bulak Rt 003 RW 011 Kel. BojongGede Kec. Bojonggede Kab. Bogor
Agama : Islam
Status : Kawin
NRKA / NRKT: 1.1.101.2.142.31.1149488
Tahun Lulus : 1986
Riwayat Pendidikan
Tingkat Nama Perguruan Jurusan Kota Tahun Lulus No Ijazah

Pendidikan
Perguruan Tinggi Universitas Arsitektur Jakarta 1986 4865240
Trisakti
Pengalaman Kerja
No Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai Kontrak Tahun Badan Usaha Jabatan
1 Pekerjaan Belanja Kab. Badung 78.050.000,- 2017 CV. Trilogi Team Leader
Konsultansi Pengawasan
Pembangunan Polsek
Petang
2 Pengawasan Pekerjaan Kota Denpasar 84.213.000,- 2016 CV. Konindo Team Leader
Konstruksi Perbaikan
Talang Dan Atap Gedung
Barat Pada Kantor
Pengelola Teknologi
Informasi Dan Komunikasi
Dan Barang Milik Negara
3 Pengawasan Pembangunan Kab. Bangli 78.050.000,- 2014 CV. Maha Pengawas

Gedung Kantor BPBD Kab. Laksmi Lapangan
Bangli

Pemimpin Perusahaan
CV. Multidea Konsultan Yang membuat,
I Gusti Agung Gede Arjawa Achma Fitria

Direktur
27
Nama : Nyoman Agus Mertawidana
Alamat : l. GN Andakasa Gg Matahari Padang sambian Denpasar Barat
Agama : Hindu
Status : Kawin
NRKA / NRKT: 1.5.503.3.057.22.1.093344
Tahun Lulus : 2002
Riwayat Pendidikan

Pendidikan
Perguruan ITS Teknik Surabaya 2002 1499/PT.17/8/S1/95
Tinggi Lingkungan
Pengalaman Kerja
1 Pekerjaan Jasa Konsultansi Kab. Ponorogo 290.000.000 2017 CV. Gunung Team Leader
Pengawasan Pembangunan Agung Desain
Gedung Fakultas Syariah
IAIN Ponorogo
2 Jasa Konsultan Supervisi Kota Denpasar 417.712.000 2016 CV. Konindo Pengawas
Pekerjaan Dermaga Timur Lapangan
50 x 20 m Benoa
3 Pengawasan Pekerjaan Anti Kab. Badung 47.119.000 2017 CV. Dwi Pengawas
Rayap di Kecamatan Kuta Karya Lapangan
Selatan Nusantara

Pemimpin Perusahaan
I Gusti Agung Gede Arjawa Nyoman Agus Mertawidana

Direktur
28
Nama : I Gusti Ketut Subrata Sastama
Alamat : Jl. Kenyeri Gg Jempiring No 12 Denpasar
Agama : Hindu
Status : Kawin
NRKA / NRKT: 1.6.602.2.142.31.1055701
Tahun Lulus : 1993
Riwayat Pendidikan

Pendidikan
Perguruan Universitas Teknik Sipil Denpasar 1993 027/FT/UNR/1993
Tinggi Ngurah Rai
Pengalaman Kerja
1 Pengawasan Pengembangan Jayapura 229.000.000 2017 CV. Konindo Pengawas
Flat Instruktur A menjadi 4 Lapangan
Lantai
2 Paket Pekerjaan Jasa Denpasar 42.494.650 2016 CV. Pagerwesi Team Leader
Konsultansi Pengawasan
Pekerjaan Pembangungan
Rumah JabatanEselon IV
Type 50 m2
3 Pembangunan Kantor Kab. Badung 101.962.850 2015 CV. Dwi Team Leader
Camat Petang, Pekerjaan Karya
Konsultansi Pengawasan Nusantara
Pembangunan Kantor
Camat Petang

Pemimpin Perusahaan
I Gusti Agung Gede Arjawa I Gusti Ketut Subrata Sastama

Direktur
29
Nama : I Putu Harry Sutrisna Putra
Alamat : Jl. Gunung Agung II /Y/18
Agama : Hindu
Status : Kawin
NRKA / NRKT: 1.6.602.2.056.22.1082740
Tahun Lulus : 1967
Riwayat Pendidikan

Pendidikan
Perguruan ITS Teknik Sipil Surabaya 1967 9503/ITS-
Tinggi LVIII/SP/S1/92
Pengalaman Kerja
1 Pengawasan Pengembangan Jayapura 229.000.000 2017 CV. Konindo Team Leader
Flat Instruktur A menjadi 4
Lantai
2 Pengawasan Pembangunan Jayapura 166.000.000 2017 CV. Konindo Team Leader
Fasilitas Layanan Umum
3 Kegiatan Pengawasan Kab. Badung 79.962.000 2015 CV. Trilogi Team Leader
Pembangunan BKIA
Puskesmas Abiansemal III

Pemimpin Perusahaan
I Gusti Agung Gede Arjawa IR I Putu Harry Sutrisna Putra

Direktur
30
FORMULIR DATA
KEUANGAN
NERACA BADAN USAHA
Per 31 DESEMBER Tahun
"2016 dan 2017"
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
NO. TAHUN"2017" TAHUN"2016" NO. TAHUN"2017" TAHUN"2016"
I. AKTIVA LANCAR Rp.......... Rp.......... I. KEWAJIBAN LANCAR Rp..........
1 Kas dan Bank Rp 45.571 Rp 41.300 1 Utang Usaha Rp.......... Rp..........
2 Piutang Usaha Rp......... Rp.......... 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp.......... Rp..........
3 Persediaan Rp.......... Rp.......... 3 Uang Muka Proyek Rp.......... Rp.........
4 Piutang Pajak Rp.......... Rp.......... 4 UtangPajak Rp.......... Rp.........
5 Biaya dibayar dimuka Rp.......... Rp.......... 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar Rp.......... Rp.........
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp.......... Rp.......... 6 Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo Rp.......... Rp..........
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) 7 Utang Lainnya Rp.......... Rp..........
Rp 45.571 Rp 41.300 TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)
Rp.......... Rp..........
II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)
II. AKTIVA TETAP 1 Utang Bank (Jangka Panjang)
1 Peralatan Proyek Rp 9.200 2 Utang Lainnya Rp.......... Rp.........
Rp 10.500
2 Inventaris Rp 38.800 Rp.......... Rp..........
Rp 42.500
3 Peralatan Lainnya Rp.......... III MODAL
Rp..........
4 Komulasi Penyusutan Rp.......... 1 Modal Disetor
Rp..........
TOTAL AKTIVA TETAP (b) 2 Selisih “Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp 78.000 Rp 70.000
Rp 53.000 Rp 48.000
3 Laba Ditahan Rp 10.000 Rp10.000
III. Aktiva lain nya (c) Rp.......... Rp.......... Rp 10.571 Rp 9.300
TOTAL AKTIVA Rp 98.571 Rp 89.300 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp 98.571 Rp 89.300
Total Kekayaan Bersih = Modal dIisetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Kekayaan bersih tahun 2016 : Rp 89.300 Denpasar, 10 April 2018 Kekayaan bersih tahun 2017: Rp 98.571 CV. Multidea Konsultan
Denpasar, 10 April 2018

Cv. Multidea Konsultan
Direktr / Penanggung Jawab
Badan Usaha
materai
I Gusti Agung Gede Arjawa
31
FORMULIR DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI : Pengawasan Rekayasa

SUBKLASIFIKASI : Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi KODE: RE202
Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan
No Nama Paket Pekerjaan*) Nama Proyek & alamat Kontrak dan NKPK**) Pekerjaan Nilai Kontrak***)
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
NIHIL
Total=Rp
Catatan:
*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Direktur Utama / Penanggung Jawab
serta PPN proyek tersebut Badan Usaha
**)NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman d iIndonesia yang ditulis Tanda tangan dan nama jelas
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilai nya besar di sub klasifikasi nya dalam 10 tahun terakhir
Bagi Pekerjaan yang terdiri beberapa subklasifikasi, lampirkan Pernyataan Badan Usaha tentang Pembagian Porsi Pekerjaan (pecah kontrak)
32
Tanggal : 29Agustus 2017
KLASIFIKASI : Pengawasan Rekayasa

SUBKLASIFIKASI :Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung KODE: RE201
Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
NIHIL
Total=Rp
Catatan:
Direktur Utama / Penanggung Jawab
*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Badan Usaha
Serta PPN proyek tersebut CV. Multidea Konsultan
**)NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melapor kan pekerjaannya
***)Untuk perhitungan evaluasi,Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar disubklasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
Bagi Pekerjaan yang terdiri bagi beberapa subklasifikasi, lampirkan Pernyataan Badan Usaha tentang
Pembagian Porsi Pekerjaan (pecah kontrak)
33
KLASIFIKASI :Perencanaan Rekayasa

SUBKLASIFIKASI :Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan KODE: RE102
Tahun No /T anggal Waktu Pelaksanaan
Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
NIHIL
Total=Rp
Catatan: Direktur Utama / Penanggung Jawab

34
Tanggal :29 Agustus 2017
KLASIFIKASI :Perencanaan Rekayasa

SUBKLASIFIKASI :Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi KODE: RE104
Tahun No /T anggal Waktu Pelaksanaan
Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
NIHIL
Total=Rp

35
Tanggal :29 Agustus 2017
KLASIFIKASI :Perencanaan Arsitektur

SUBKLASIFIKASI :Jasa Desain Arsitektur KODE: AR102
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai Akhir dan JumlahTotal
Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
NIHIL
Total=Rp

36
Tanggal : 29Agustus 2017
KLASIFIKASI :Perencanaan Arsitektur

SUBKLASIFIKASI :Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektur KODE: AR101
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl SerahTerima Mulai Selesai Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
NIHIL
Total=Rp

37
SURATPERNYATAAN
PembagianPengalamanPekerjaan
Yangbertandatangandibawahini:
Nama:……………………………..………………………..Tempatdantgllahir:……………………
………..………………………..Alamat:……………………………..………………………..
JabatandalamBadanUsaha:PJBU
NamaBadanUsaha:……………………………..………………………..
Denganinimenyatakansesungguhnyapembagiannilaipengalamanpekerjaandarisatukontraksebagaiberikut:
NamaProyek:……………………….……………………………..PemberiTugas:…………………
…….……………………………..NoKontrak:……………………….……………………………..Wa
ktuPelaksanaan:……………………….……………………………..NilaiKontrak:………………
……….……………………………..
Pembagiandalamsubklasifikasi:
No Subklasifikasi NilaiPembagianKontrak Penggunaandalam
PermohonanSBU
TOTAL
Suratpernyataaninidibuatdengansebenarnyadankamisanggupdikenakansanksidandituntutdipengadilanapabilaadak
eteranganyangdiberikantidakbenar.
Demikianpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
.........................20..
YangmenyatakanPJ
BU
Materai
( ……………………. )
Tandatangandannamajelas
114
NOMOR SERIFORMULIR
NOMOR REGISTRASILPJK
DiisiolehLPJK
FORMULIRPERMOHONAN
REGISTRASITDUPUSAHAORANGPERSEORANGAN
PILIHANKLASIFIKASI/SUBKLASIFIKASI
KODE URAIAN
1 …………………………………………………………………….
DIGUNAKAN SELFASSESMENT/PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATAMENJADITANGGUNGJAWAB ORANGPERSEORANGAN
NAMAORANGPERSEORANGAN:………………………...……..
KABUPATEN/KOTA : ………………………...……..
PROPINSI :………………………...……..
115
Nomor:……………………..,20..
Lampiran:
KepadaYth
ManagerEksekutif LPJKProvinsi*)
di
………………….
Perihal:PermohonanRegistrasiUsahaOrangPerseorangan
Denganhormat,
DenganinikamimengajukanpermohonanmendapatkanTandaDaftarUsahaOrangPerseorangan(TDUP)sesuaiusah
akamisebagaiberikut:
Subklasifikasi
No SubKlasifikasi
SKA
1
2
3
4
5
dst
Bersamainikamilampirkanberkas-berkasdokumenpendukungyangdipersyaratkandalamPeraturanLPJKNasional:
....................................................
DemikianpermohonankamidanatasperkenanSaudarakamiucapkanterimakasih.
Pemohon,
(......................................................)
116
SURATPERNYATAANUSAHAORA
NGPERSEORANGAN
Yangbertandatangandibawahini:
Nama:……………………………..……………………………..
Alamat:……………………………..……………………………..
……………………………..……………………………..
NPW P :……………………………..……………………………..
NRKA :……………………………..……………………………..
Telepon:……………………………..……………………………..
Email:……………………………..……………………………..
Situs:……………………………..……………………………..
menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1segaladatadalamdokumenyangkamiberikanadalahbenar.
2kamiakanmematuhisegalaketentuanLPJKsertaperaturanperundanganyangberlaku,danbersediadikenakansanksibilamanakami
3apabiladikemudianhari,ditemuibahwadokumen-dokumenyangtelahkamiberikantidakbenar,makakamibersediadikenakansanksi
4bilamanadikemudianhariterdapatpermasalahanterkaitperpajakandanhukum,sepenuhnyamenjaditanggungjawabkami.
Demikianpernyataaninidibuatdengansesungguhnya.
…………………..20..
Pemohon
(..............................................)
117
Nomor : ……………………..,20..
Lampiran :
Kepada Yth
ManagerEksekutifLPJKProvinsi*)
di
………………….
Perihal :PermohonanRegistrasiPerpanjanganUsahaOrangPerseorangan
Dengan hormat,
Dengan inikamimengajukanpermohonanmendapatkanTandaDaftarUsahaOrangPerseorangan(TDUP)sesuai usahakami sebagai

berikut:
Subklasifikasi
No SubKlasifikasi
SKA
1
2
3
4
5
dst
Bersamainikamilampirkanberkas-berkasdokumenpendukungyangdipersyaratkandalamPeraturanLPJKNasional :
....................................................
DemikianpermohonankamidanatasperkenanSaudara kamiucapkan terimakasih.
Pemohon,
(......................................................)
118
NOMORSERIFORMULIR
NOMORREGISTRASILPJK
Diisioleh LPJK
FORMULIRPERMOHONANREGISTRASISBU
JASAPERENCANA/PENGAWASKONSTRUKSI
PERUBAHAN:
Klasifikasi
Subklasifikasi
subkualifikasipe
ngalaman
kekayaanbersih
tenagakerja
lainnya
PENGISIANFORMULIRDALAMMENETAPKANKLASIFIKASIDANKUALIFIKASIBADANUSAHA
DIGUNAKANSELFASSESMENT/PENILAIANSENDIRI
KEBENARANDATABADANUSAHAMENJADITANGGUNGJAWABBADANUSAHA
DANASOSIASIPADATINGKAT CABANGDIMANABADANUSAHA TERDAFTAR
NAMABADANUSAHA :
……………………………………………………..ASOSIASI :
……………………………………………………..PROPINSI :
……………………………………………………..
LembagaPengembangan JasaKonstruksi
119
KEPALASURAT BADANUSAHA
Nomor:……………………..…………..,20....
Lampiran:
KepadaYth
DirekturEksekutifLPJKN/ManagerEksekutif LPJKProvinsi*)
di
………………….
Perihal:PermohonanPerubahan
Denganhormat,
DeŶgaŶiŶikaŵiŵeŶgajukaŶperŵohoŶaŶ……………………………………deŶgaŶKlasifikasidaŶKualifikasisesuaiusahapadabadaŶusahakaŵisebagai berikut
SBUYANGSUDAHDIMILIKI PERMOHONANPERUBAHAN
No Keterangan
Klasifikasi SubKlasifikasi NoKode SubKualifikasi Klasifikasi SubKlasifikasi NoKode SubKualifikasi
1
2
3
4
5
dst
....................................................
Pemohon,*)
PT/CV.………………………….
DirekturUtama/PenanggungJawab
BadanUsaha
(......................................................)
Catatan:*)PemohonharusditandatanganiolehDirekturUtama/PenanggungJawabBadanUsaha
120
KEPALASURATBADANUSAHA
Nomor:……………………..,20..
Lampiran:
KepadaYth
DirekturEksekutifLPJKN/ManagerEksekutif LPJKProvinsi*)
di
………………….
Perihal:Permohonan RegistrasiTahunke……..SBU
Denganhormat,
Denganinikamimengajukan permohonanregistrasitahunke…………… sesuaidenganSertifikat BadanUsaha(SBU) kamisebagaiberikut
No Klasifikasi SubKlasifikasi NoKode SubKualifikasi Keterangan

1
2
3
4
5
dst
Bersamainikamilampirkanbuktipembayaran.
Pemohon,*)
PT/CV.………………………….
BadanUsaha
(......................................................)
Catatan:*) PemohonharusditandatanganiolehDirekturUtama/Penanggung JawabBadanUsaha
121
NOMORSERIFORMULIR
NOMOR REGISTRASILPJK
DiisiolehLPJK
FORMULIRPERMOHONANREGISTRASISBU
PERPANJANGANMASABERLAKU
JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI
PENGISIAN FORMULIR DALAMMENETAPKAN KLASIFIKASIDAN KUALIFIKASIBADAN USAHA

DIGUNAKAN SELFASSESMENT/PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATABADAN USAHAMENJADITANGGUNGJAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASIPADATINGKATCABANGDIMANABADAN USAHA TERDAFTAR
NAMABADAN USAHA :
…………………………………………………….. ASOSIASI :
……………………………………………………..PROPINSI :
……………………………………………………..
122
KEPALASURATBADANUSAHA
Nomor:…………………….., 20..
Lampiran:
KepadaYth
DirekturEksekutifLPJKN/ManagerEksekutifLPJKProvinsi*)
di
………………….
Perihal:PermohonanRegistrasi PerpanjanganMasaBerlakuSBU
Denganhormat,
DenganinikamimengajukanpermohonanmendapatkanPerpanjanganMasaBerlakuSertifikat BadanUsaha(SBU)sesuaiusaha padabadan usahakamisebagai beriku
SBUYANGSUDAHDIMILIKI PERMOHONANPERPANJANGAN
No Sub Sub Keterangan
Klasifikasi SubKlasifikasi No Kode SubKualifikasi Klasifikasi No Kode
Klasifikasi Kualifikasi
1
2
3
4
5
dst
....................................................
Pemohon,*)
PT/CV.………………………….
BadanUsaha
(......................................................)
Catatan:*)PemohonharusditandatanganiolehDirekturUtama/PenanggungJawabBadanUsaha
123
KOPSURAT ASOSIASIPERUSAHAAN
BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN VALIDASI AWALPERMOHONAN REGISTRASI SBU
NO BA:................................................
Pada hariini, ………tanggal… bulan …..tahun ……………….., yangbertandatangan di

bawahini:
Nama :
Jabatan:
Alamat :
Menjalankanjabatan tersebutdanoleh karenaitu bertindakuntukdan atasnama

…………………………….[diisinama asosiasi]
Berdasarkan Peraturan LPJKNasionalNomor…….Tahun …..tentangRegistrasi Usaha
JasaPerencana danPengawasKonstruksidengan inimenyatakan keabsahan atas
kelengkapan permohonanRegistrasiSBU:
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
NomorRegistrasi :
Demikian Berita Acara inidibuatuntukdapatdipergunakan sebagaipertimbangan untuk
pelaksanaanregistrasiSBUBadan Usaha tersebut.
Dikeluarkan di:
Pada tanggal :
……………………………..
Nama
Jabatan
124
• LEMBAGA
PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI
ConstructionServicesDevelopmentBoard
0000000
125
KEPALA SURATBADANUSAHA
……,tgl, bulan, tahun
Nomor :
Lampiran :
KepadaYth.
DirekturEksekutifLPJKN/ManagerEksekutifLPJKP………..
di
…………..
Perihal:Pemberitahuan Pindah Asosiasi
Dengan hormat,
Berdasarkan suratkamiNomor:................tanggal............perihal...................... yang

ditujukan kepadaKetua Umumasosiasi............., dengan inikamisampaikan kepada Saudara,
bahwa terhitungmulai tanggal................. badan usahakami telah mengundurkan
dirisebagaianggota dariasosiasi......... dan menjadianggota Asosiasi............ bukti
keanggotaan terlampir.
Selanjutnya pengajuan permohonan registrasi, akankamiajukan melaluiasosiasi
…………………….. sesuaiketentuan yangberlaku.
Demikian kamisampaikandan atasperhatian Saudara kamiucapkan terima kasih.
Hormatkami,
PT/CV................................
Driektur Utama /PenanggungJawab Badan Usaha
.................................
(Tandatangan dan namajelas)
Tembusan kepada :
1. Ketua Umum Asosiasi(baru)
2. Lembaga Pengembangan JasaKonstruksiNasional
3. Lembaga Pengembangan JasaKonstruksiProvinsi
126
…………,tgl,bulan,tahun
Nomor:
Lampiran :
KepadaYth.
Ketua Umum Asosiasi………..
di
…………..
Perihal:Pengunduran dirisebagaianggota asosiasi
Dengan hormat,
Dengan inikamisampaikan kepada Saudara, bahwaterhitungsejakhari…….,tgl…….
bulan…..,tahun……, kamimenyatakan :
mengundurkan dirisebagaianggota asosiasi………;

 segala akibatpengundurandiri iniadalah sepenuhnya menjaditanggungjawab
kami;dan
dengan pengunduran inikami tidakadasangkutpaut lagidengan asosiasi
……….......
Demikian pemberitahuan inikamisampaikan dan atasperhatian Saudara kamiucapkan

terima kasih.
Hormatkami,
PT/CV...................................
Direktur Utama /PenanggungJawab Badan Usaha
................................
(Tandatangan dan namajelas)
Tembusan Yth.
127
SURATPERNYATAANPENGUNDURANDIRI
Yangbertandatangan dibawah ini:
Nama : ............................
Jabatan : ............................
Alamat :............................
Dalamkedudukan sebagaimana tersebutdiatas, dengan inimenyatakan :

1. Terhitung sejak tanggal......, bulan.........., tahun......., badan usaha kami telah
mengundurkan dirisebagaianggota asosiasi...........;
2. Terhitungsejaktanggal.....,bulan.........,tahun.......,badanusahakamitelahpindah dan
menjadianggota asosiasi...............;
3. Badan usaha kami telah melunasi seluruh kewajiban kami selaku anggota
asosiasi..............;dan
4. Apabilaternyatakamimasihmempunyaikewajibankeuangankepadaasosiasi........,
kamiakansegera melunasi.
Demikian SuratPernyataaninikamibuatdengan sesungguhnya ataskehendaksendiridan

dengan penuhrasatanggungjawab.
..............,tanggal, bulan,tahun
Yangmenyatakan,
PT/CV...............................
Direktur Utama /PenanggungJawab Badan Usaha
Materai
sesuai
ketentuan .........................
dancap
badan (Tandatangan dan Namajelas)
usaha
Copydisampaikan kepada :
1. Ketua Umum Asosiasi
128
Surat KeabsahanRegistrasi
Lembaga Pengembangan JasaKonstruksi
KEPALASURATLPJK
SURATKEABSAHANREGISTRASI
NomorAkses :……….
(berlaku sampaidengan tanggal.............)
Lembaga PengembanganJasaKonstruksidengan inimenyatakan bahwa:
Nama Badan Usaha :………………………………………

AlamatBadan Usaha :………………………………………
telahteregistrasidiLPJK dengan keterangan sebagaiberikut:
NomorRegistrasiBadanUsaha:………………………………………
Klasifikasi :………………………………………
Kode Subklasifikasi :………………………………………
KLASIFIKASI/SUBKLASIFIKASIDIBUAT TABEL
Demikian suratkeabsahan registrasiinidibuatuntuk klarifikasiterhadap SBUdan

tidakuntukdigunakan sebagaipenggantiSBU.
Dikeluarkantanggal ......................................
1. Suratketeranganinidiproses menggunakan SIKI-LPJKNasional.
2. Kebenaransuratketerangan
inidapatdilihatpadahttp://www.lpjk.netkonfirmasi_surat.php,dengan
memasukkan nomorakses.Jika diperlukan informasilebihlanjut,
dapatmenghubungiLPJKsetempat.
129
SuratKeteranganTidakDikenakanSanksi
LembagaPengembanganJasa Konstruksi
KEPALASURATLPJK
SURATKETERANGANTIDAKDIKENAKANSANKSI
DANATAUMASUKDALAMDAFTARHITAMLPJK
NomorAkses:……….
(berlakusampaidengantanggal.............)
LembagaPengembanganJasa Konstruksidenganini menyatakanbahwa:

BadanUsaha :………………………………………
AlamatBadanUsaha :………………………………………
Kabupaten/Kota :………………………………………
Kodepos :………………………………………
Telepon :………………………………………
Fax :………………………………………
Propinsi :………………………………………
NomorRegistrasiBadanUsaha :………………………………………
PimpinanBadanUsaha :………………………………………
sebagaimanadisebutdiatastidakdalamstatusterkenasanksidanmasukdalamdaftarhitam
LPJK.
Demikianketeranganinidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Date/time-......................................
Catatan:
1. SuratketeranganinidiprosesmenggunakanSIKI-LPJKNasional
2.
Kebenaransuratketeranganinidapatdilihatpadahttp://www.lpjk.net/konfirmasi_surat.php,
denganmemasukkannomorakses.Jikadiperlukaninformasilebih
lanjut,dapatmenghubungiLPJKsetempat.
130
SuratKeteranganKebenaranDataBadanUsaha
LembagaPengembanganJasa Konstruksi
KEPALASURATLPJK
SURATKETERANGANKEBENARANDATABADANUSAHA
NomorAkses:……….
(berlakusampaidengantanggal.............)
LembagaPengembanganJasa Konstruksidenganini menyatakanbahwa:

Namabadanusaha :………………………………………
Alamatbadanusaha :………………………………………
Kabupaten/kota:……………………………………… Kodepos
:……………………………………… Telepon
:………………………………………
Fax :………………………………………
Propinsi :………………………………………
NomorRegistrasiBadanUsaha :………………………………………
Namapimpinanbadanusaha :………………………………………
sebagaimanadisebutdiatastercatatpadaSIKI-LPJKNasional mempunyai
kompetensiusaha,klasifikasidankualifikasisebagaiberikut:
Kekayaanbersih :………………………………………
Kemampuankeuangan :………………………………………
Kemampuanmenanganipaket :……………………paketpekerjaan
Klasifikasi :………………………………………
Kualifikasi :………………………………………
Demikianketeranganinidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Date/time-......................................
Catatan:
1. SuratketeranganinidiprosesmenggunakanSIKI-LPJKNasional
2. Kebenaran suratketerangan ini dapat dilihat pada
http://www.lpjk.netkonfirmasi_surat.php,denganmemasukkannomorakses.Jikadiperlu
kaninformasi lebihlanjut,dapatmenghubungiLPJKsetempat.
131
BUKUREGISTRASIBADANUSAHA(BRBU) JASA
PERENCANA/PENGAWASKONSTRUKSI PERIODE
………… S/D …………………………..
No. NAMABADANUSAHA ALAMAT KABUPATEN/KOTA PROVINSI PJBU NRU KODE KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI ASOSIASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
132
BUKUREGISTRASI USAHAPERSEORANGAN(BRUP)
JASAPERENCANA/PENGAW ASKONSTRUKSI
PERIODE ………… S/D …………………………..
No. NAMA ALAMAT KABUPATEN/KOTA PROVINSI NRU KODE SUBKLASIFIKASI

1 2 3 4 5 6 7 8
133
DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG TELAH DILAKSANAKAN
NamaBadanUsaha :
KlasifikasiUsaha :
Anggota Asosiasi :
TTD &
Nomor&Ta Stempel (Diisi JangkaWaktu PelaksanaanPekerjaan
Lokasi Nilai
nggal Pengguna Jasa NKPK
Nama Pekerjaan Pekerjaan Pengguna Kontrak
No Kontrak/SP pada saat DariLPJKN /
(sesuaikontrak) NomorKode Jasa (Juta) Jangka Tgl
K penandatangan Tgl Tgl/No Tgl/No LPJKP
(Kab/Kota) Rp Waktu Mulai
ankontrak) Selesai PHO FHO
(hk)
Keterangan:
1.Data tersebutdalamDaftar PerolehanPekerjaan inidapatdiklarifikasimelaluisitus LPJKdenganalamat www.lpjk.net
2.Dilarangmelaminasi daftar perolehanpekerjaanini.
3.Daftar PerolehanPekerjaan ini berlampiran SBU danTDUPyangmerupakan bagianyangtidakterpisahkansebagaikeabsahan sertifikat.
4. Apabila lembarinitidakmencukupi,dapatditambah dengancaramemperbanyaklembarini.
5. Kebenarandata isiandiatas sepenuhnyamenjaditanggungjawabBadanUsaha.
6. Pengisian dengan diketik/hurufcetak.
134
REKAPITULASI DAFTARPEROLEHANPEKERJAAN
Propinsi :…………………………..
Periode 6 Bulan :…………. s/d …..………
TanggalCetak :…………………………..
Klasifikasi Sub Klasifikasi Jumlah badanusaha Jumlah proyek Jumlah paket Nilaikontrak
135
Nomor : ………,tgl, bulan,tahun
Lampiran:
Kepada Yth
Lembaga PengembanganJasaKonstruksiPropinsi ………………
Melalui:
PimpinanCabangAsosiasi ………………………….
Jl.……………………………………………………
di–
……………………………….
Perihal :LaporanPerolehanPekerjaanKonstruksi
Dengan hormat,
Denganinikamilaporkanbahwa :
Nama badan usaha :
Alamat badan usaha :
NRBU :
telahmemperoleh pekerjaan :
Nama paket pekerjaan :
NilaiPekerjaan :Rp.…………………..
Sumberdanaproyek :
Nomor SPK/Kontrak :
TanggalKontrak :
Jangkawaktupelaksanaan :
Tanggalmulai pelaksanaan :
Tanggalselesai pekerjaan :
DemikianlaporankamidanatasperhatianSaudarakami ucapkan terimakasih.

PT/CV.…………………….
(............................................)
DirekturUtama/PenanggungJawabBadanUsaha
Catatan:
1. SuratinidapatdiserahkanlangsungkepadaLPJKditempatSBUdikeluarkanataumelalui
CabangAsosiasinyamasing-
masingpadatingkatKabupaten/Kota,yangkemudianakanmeneruskannya kepada LPJK,
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah
memperoleh pekerjaan(SPK atau kontrak)
2. Setelahsuratinidiserahkan dantelah dilakukanklarifikasi, badanusaha akanmendapatkan
NomorKodePekerjaanKonstruksi (NKPK)untukpekerjaantersebut.
136
Nomor : ………,tgl,
bulan,tahun
Lampiran :
KepadaYth
LembagaPengembanganJasa KonstruksiPropinsi……………………………
Melaui:
PimpinanCabangAsosiasi………………………….
Jl.……………………………………………………
di–
……………………………….
Perihal : LaporanPenyelesaianPekerjaan
Denganhormat,
Denganinikamilaporkansebagaiberikut:
Namapaketpekerjaan :
Namabadanusaha :
Alamat badanusaha :
NRBU :
Sumberdanaproyek :
Nilaikontrakawal :
NKPK :
Tanggalkontrak :
Amandemen
(yangberisiperubahannilaikontrak) :(jikaada,ditulisnilai
perubahankontrak)
Tgl.mulaiproyekdilaksanakan :
Tgl.BeritaAcaraserahterimapertamapekerjaan:
DemikianlaporankamidanatasperhatianSaudarakamiucapkanterimakasih.
PT/CV.
…………………….
(...........................................)
DirekturUtama/PenanggungJawabBadanUsaha
Tembusan:
Satker/Pimpro……………………..
Catatan:
1. SuratinidapatdiserahkanlangsungkepadaLPJKditempatSBUdikeluarkanatau
melaluiCabangAsosiasinyamasing-masing padatingkatKabupaten/Kota,yang
kemudian akan meneruskannya kepada LPJK, selambat-lambatnya60 (enam
puluh)harisejakserahterimapertamapekerjaankepadapenggunajasa.
137
LAPORANPEROLEHAN PEKERJAANKONSTRUKSI
SEBAGAISUBKONTRAK
Namabadanusahayang mendapatpekerjaansub kontrak:

NRBU:
Paketpekerjaaninduk : Pekerjaanyangdiperoleh sebagaisub kontrak

a)Namapaketpekerjaaninduk&Lokasi
b)Namapekerjaan/nosub bidang/bag.subbidang c)Tgl Namabadanusaha
No mulai/Tgl selesai NKPK pemegang kontrakinduk NRBU Kodejenispekerjaan a)Tgl mulai/
d)Nama PenggunaJasa sub kontrak/kode sub Nilaiakhirsub kontrak b)Tgl selesai
e)Tgl Kontrak Pekerjaan bidang
f)NomorKontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
a)………..
a) …………………………………. b)………..
b) ………………………………….
c) ………………………………….
d) ………………………………….
e) ………………………………….
f)………………………………….
1 Forminidapatdigunakan bagiLaporan
PerolehanPekerjaandan jugaPenyelesaian Dilaporkan oleh
Pekerjaankepada LPJK/Asosiasiyangbersangkutan Na mabadanusaha:Tgl
2 Setiappekerjaanharusdisertaibuktipendukungyangsah dari
pemegangkontrakinduk NamaDireksi
Cap dan tandatangan
138
LAPORANAKHIRBAGIBADANUSAHAYANGMEMBERIKANSUBKONTRAKKEPADABADANUSAHALAIN
KODE NILAIKONTRAK PeriodeKontrak

NAMA NRBU SUB KLASIFIKASI NAMA X (Rp.1.000,00) Tanggal Tanggal
NO SUBKOTRAKTOR PEKERJAAN Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8
Form ini harus disertakan untuk badan usahayang memberikan pekerjaan Dilaporkan oleh
kepada pihak lain,disampaikan bersamaan dengan Laporan Penyelesaian Nama badan usaha :
Pekerjaan kepada LPJK /Asosiasiyang bersangkutan Tgl :
NamaDireksi
Cap dantandatangan
139
KEPALA SURAT
Lampiran :
KepadaYth
Lembaga Pengembangan JasaKonstruksiPropinsi………………
Jl. ……………………………………………………
di–
……………………………….
Perihal :Laporan PerolehanPekerjaanKonstruksi
Dengan hormat,
Dengan inikami laporkan bahwa :
Nama OrangPerseorangan :
Alamat :
NRU :
telah memperolehpekerjaan :
Nama paketpekerjaan :
NilaiPekerjaan :Rp. …………………..
Sumber danaproyek :
NomorSPK/Kontrak :
TanggalKontrak :
Jangka waktu pelaksanaan :
Tanggal mulai pelaksanaan :
Tanggalselesaipekerjaan :
Demikianlaporankami danatasperhatianSaudarakami ucapkanterimakasih.

. …………………….
(............................................)
Catatan:
1. SuratinidapatdiserahkanlangsungkepadaLPJKditempatTDUPdikeluarkan selambat-lambatnya
30 (tiga puluh)harisejakserahterima pertama pekerjaan kepada pengguna jasa.
2. Setelahsuratinidiserahkandantelahdilakukanklarifikasi,orangperseorangan akanmendapatkan
Nomor Kode PekerjaanKonstruksi(NKPK)untukpekerjaantersebut.
140
KEPALA SURAT

Lampiran :
KepadaYth
Lembaga Pengembangan JasaKonstruksiPropinsi……………………………
Jl. ……………………………………………………
di–
……………………………….
Perihal :Laporan Penyelesaian Pekerjaan

Dengan hormat,
Dengan inikami laporkan sebagaiberikut:
Nama paketpekerjaan :
Nama OrangPerseorangan :
Alamat :
NRU :
Sumberdanaproyek :
Nilaikontrakawal :
NKPK :
Tanggalkontrak :
Amandemen
(yangberisiperubahan nilaikontrak) :(jika ada, ditulisnilaiperubahan kontrak)
Tgl. mulaiproyekdilaksanakan : Tgl.
Berita Acaraserah terima pertama pekerjaan :
Demikian laporan kamidan atas perhatian Saudara kamiucapkan terima kasih.
…………………….
(...........................................)
Usaha
Tembusan:
Satker/Pimpro ……………………..
Catatan:
1. Surat ini dapat diserahkan langsung kepada LPJK ditempat TDUP dikeluarkan selambat-
lambatnya 60 (enampuluh)harisejakserahterima pertama pekerjaan kepada pengguna jasa.
141
PEMBERIAN
NOMORKODEPEKERJAANKONSTRUKSI(NKPK)
PemberianNomorKodePekerjaanKonstruksikepadaproyekkonstruksisejumlah17digityang
diatursebagaiberikut:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17
Penjelasan
1digit1dan2 = Kodepropinsi(lokasipekerjaan )
2digit3 = JenisUsahaBadanUsaha
0=Jasa Pelaksanaan
1=Jasa Perencanaan
2=Jasa Pengawasan
3=Perorangan Pelaksana
4=PeroranganPerencanadanPengawas
5=Jasa KonstruksiTerintegrasi
3digit4 = Sumberpendanaanproyek
1 = APBN
2 = APBD
3 = LoanmelaluiPemerintah
4 = BUMN
5 = SWASTA
4digit5-6 = Tahunawalpekerjaandilaksanakanoleh
badan usaha
5digit7-10 = NomorurutpekerjaanpadasisteminformasiLPJKNas
ionalpertahunNomortersebutdapat
diperolehmelaluiSIKI-LPJKNasionalberdasarkan
propinsi lokasiproyek
6digit11-16 Kodesubklasifikasi
7digit17 TypeKontrak
1 = Utama
2 = Subkontrak
3 = Joint
Operation/Kerjasama/Konsorsium
142
Bentuk SuratPeringatanPertama
UntukKategoriPelanggaraanRingan/Sedang
KEPALASURATLPJK
Nomor : ……………….., ……………..20..

Lampiran :
Perihal:PeringatanI(pertama)KategoriPelanggaraanRingan/Sedang*
KepadaYth
DirekturPT/CV…..……………………………
di
……………………
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelanggaran atasPeraturan LPJK Nomor:………………….., yangdilakukan oleh

PT/CV.......... yangSaudarapimpin, berupa:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...……………………
denganinikamiberitahukan bahwa PT /CV...........dikenakansanksiPeringatanI(pertama) Kategori
Pelanggaraan Ringan /Sedang*. Untukitu kamiminta Saudara selaku penanggungjawabbadan usaha untuk
memenuhi :………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… dalamwaktu
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)harisejaktanggaldikeluarkannya suratperingatanini.
Demikian suratperingatan inikamisampaikan untukmendapatperhatian sepenuhnya.
LembagaPengembanganJasaKonstruksiNasional/Provinsi……………………………
…………………………..
Tembusan kepada Yth:

1. PemerintahDaerahKab/ Kota ……….(domisiliBadanUsaha)
2. LPJKNasional/Provinsi………………………..
3. Asosiasitingkatpusat/Provinsi ……………………
*)coretyangtidakperlu
143
BentukSuratPeringatanKedua
UntukKategoriPelanggaraanRingan/Sedang
KEPALASURATLPJK
Nomor : ………………..,……………..20..
Lampiran :
KepadaYth
di
……………………
Perihal:PeringatanII(kedua)KategoriPelanggaraanRingan/Sedang*
Denganhormat,
MenunjukSuratPeringatanI (pertama)tanggal..........dengannomor...................,kepadaPT/CV..............yang
Saudarapimpin,ternyatasampaidenganbatas waktu30(tigapuluh)hariyangditetapkanPT/CV.............belummemenuhi
apayangdimintadalamisiSuratPeringatanI (pertama)tersebut.
DenganSaudaratidakmemenuhi/mengabaikanSuratPeringatanI (pertama)KategoriPelanggaraanRingan/Sedang* tersebut
makasesuaiPeraturanLPJKNomor:.............kepadaPT/CV...............dikenakansanksiPeringatanII (kedua)
KategoriPelanggaraanRingan/Sedang*.UntukitukamimengingatkanSaudaraselakupenanggungjawabbadanusaha
untuksegeramemenuhi:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
dalamwaktuselambat-lambatnya30(tigapuluh)harisejaktanggaldikeluarkannyasuratperingatanini.
KamimengingatkanbilamanaSaudaratidakjuga memenuhi/mengabaikanSuratPeringatanII (kedua)Kategori

PelanggaraanSedangini, makakepadaPT/CV.................akandikenakansanksiKategoriPelanggaraanBeratserta
dikenakansanksipembatasankegiatanusahatidakdapatmengikutipelelanganselama60(enampuluh)hari**.
Demikianperingatanini kamisampaikanuntukmendapatperhatiansepenuhnya.
…………………………..
TembusankepadaYth:
1. PemerintahDaerahKab/Kota……….(domisiliBadanUsaha)
3. Asosiasitingkatpusat/Provinsi……………………
*)coretyangtidakperlu
**)alineainidigunakanuntukKategoriPelanggaraanSedang
144
BentukSuratPeringatanKetiga
UntukKategoriPelanggaraanRingan
KEPALASURATLPJK
Nomor : ………………..,……………..20..
Lampiran :
KepadaYth
di
……………………
Perihal:PeringatanIII(ketiga)KategoriPelanggaraanRingan
Denganhormat,
MenunjukSuratPeringatanII (kedua)KategoriPelanggaraanRingantanggal..........dengannomor:...................
kepadaPT/CV..............yangSaudarapimpin,ternyatasampaidenganbatas waktu30(tigapuluh)hariyangditetapkanPT
/CV................belummemenuhijugaapayangdimintadalamisi SuratPeringatanII (kedua)KategoriPelanggaraanRingan tersebut.
Dengantidakmemenuhi/mengabaikanPeringatanII (kedua)KategoriPelanggaraanRingantersebutmaka sesuaiPeraturan
LPJKNomor:........., kepadaPT/CV...............dikenakansanksiPeringatanIII(ketiga)KategoriPelanggaraanRingan.
Untukitu kamimengingatkankembaliSaudaraselakupenanggungjawabbadanusahauntuksegeramemenuhi:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
dalamwaktuselambat-lambatnya30(tigapuluh)harisejaktanggaldikeluarkannyasuratperingatanini.
KamimengingatkanbilamanaSaudaratidakjuga memenuhi/mengabaikanSuratPeringatanIII(ketiga)Kategori
PelanggaraanRinganini, makakepadaPT/CV.................akandikenakansanksiKategoriPelanggaraanSedangserta
dikenakansanksipembatasankegiatanusahatidakdapatmengikutipelelanganselama30(tigapuluh)hari.
Demikianperingatanini kamisampaikanuntukmendapatperhatiansepenuhnya.
…………………………..
TembusankepadaYth:
1. PemerintahDaerahKab/Kota……….(domisiliBadanUsaha)
3. Asosiasitingkatpusat/Provinsi……………………
145
Bentuk SuratPeringatanUntuk Kategori

PelanggaraanBerat
KEPALASURATLPJK
Nomor : ………………..,……………..20..
Lampiran :
KepadaYth
di
……………………
Perihal:PeringatanKategoriPelanggaraanBerat*
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelanggaran yangdikategorikan sebagaiPelanggaraan BeratsesuaiPeraturan LPJK

Nomor:………………….., yangdilakukan oleh PT / CV.......... yangSaudarapimpin, berupa:
…………………………………………………………………………………………………………
dengan inikamiberitahukan bahwa PT /CV...........dikenakan Peringatan pertama danterakhirdengan Kategori
Pelanggaraan Berat. Untukitu kamiminta Saudaraselaku penanggungjawab badan usaha untukmemenuhi :
…………………………………………………………………………………………………...........
dalamwaktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)harisejaktanggaldikeluarkannya suratperingatan ini.
Kamimengingatkan bilamanaSaudaratidakmemenuhi/mengabaikan SuratPeringatan ini, makakepada PT /

CV.................akan dikenakan sanksipencabutan SBU.
Demikian suratperingatan inikamisampaikan untukmendapatperhatian sepenuhnya.
…………………………..

1. PemerintahDaerahKab/ Kota ……….(domisiliBadanUsaha)
3. Asosiasitingkatpusat/provinsi ……………………
*)bentuksuratperingataninidigunakanbagipengenaankategoripelanggaraanberatyangterke
nasanksisecaraberjenjangdarikategoripelanggaraanringan,kemudiankategoripelanggara
ansedangdanselanjutnyakategoripelanggaraanberat.
146
BentukSuratSanksiPencabutanSBU
KEPALASURATLPJK
Nomor:………………..,……………..20..
Lampiran :
KepadaYth :
DirekturPT/CV……………………………
di
……………………
Perihal:PencabutanSertifikatBadanUsaha(SBU)*
Dengan hormat,
MenunjukSuratPeringatanpertama dan terakhirdengan KategoriPelanggaraan Berattanggal.......... dengan

nomor:..................,ternyata sampaidengan bataswaktu 30(tiga puluh)hariyang ditetapkan Saudara selaku
penanggungjawab badan usahatidakjuga memenuhiapa yangdiminta dalamisiSuratPeringatan tersebut.
Dengantidakmemenuhi/mengabaikanSuratPeringatantersebutmakadenganinikepadaPT/CV
..................dikenakansanksiPencabutanSertifikatBadanUsaha(SBU),dandengandemikianSBU
dinyatakantidakberlaku.
Demikian suratpencabutaninikamisampaikan untukSaudara ketahui.
…………………………..

1. PemerintahDaerahKab/Kota …………………
2. LPJKNasional/Provinsi………………………
3. Asosiasitingkatpusat/provinsi……………………
*)bentuksuratperingataninidigunakanbagipengenaankategoripelanggaraanberatyangterke
nasanksisecaraberjenjangdarikategoripelanggaraanringan,kemudiankategoripelanggara
ansedangdanselanjutnyakategoripelanggaraanberat.
147
BentukSuratSanksiPencabutanSBU
KEPALASURATLPJK
Nomor:………………..,……………..20..
Lampiran :
KepadaYth :
DirekturPT/CV……………………………
di
……………………
Perihal:PencabutanSertifikatBadanUsaha(SBU)*
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pelanggaraan Beratsesuaiketentuan Peraturan LPJK Nomor:............., hurufb/c/d /e/f/

g** yangdilakukan oleh PT /CV.......... yangSaudara pimpin berupa:
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………...…………………………..
denganini kepadaPT/ CV..................dikenakansanksiPencabutanSertifikatBadanUsaha (SBU),

dandengandemikianSBUatasnamaPT/CV.......dengan nomorregistrasi............dinyatakan tidak berlaku.
Demikian suratpencabutaninikamisampaikan untukdimaklumi.
…………………………..

1. InstansiPemerintahterkait
2. PemerintahDaerah Propinsi/Kab/Kota …………………
3. LPJKNasional/Provinsi………………………
4. Asosiasitingkatpusat/provinsi……………………
*)bentuksuratperingataninidigunakanbagipengenaankategoripelanggaraanberatsecaralangs
ung.
**)coretyangtidakperlu
148
BERITAACARAPDS
BADANUSAHAJASAPERENCANA/PENGAWASKONSTRUKSIHA
SILVERIFIKASI&VALIDASIBERKASPERMOHONAN
1.PROVINSI:
2.NAMAASOSIASI:
PDSADMINISTRASI
1.NamaBadanUsaha:
2.AlamatBadanUsaha:
Jalan:Kabupaten/Kota:Provinsi:E-
mail:Website:
3.NPWP:
4.TahunBerdiri:
5.AktePendirianBadanUsaha:
Tahun:Nomor:NamaNotaris:AlamatN
otaris:Kabupaten/Kota:
6.AktePerubahanBadanUsaha:
Keputusan/Pengesahan
No Tahun No.Akte NamaNotaris AlamatNotaris No.KHK TglKHK
No.PN TglPN No.LN TglLN
&HAM &HAM
7.StatusBadanUsaha:
8.ModalDasar:
Verifikasi&Validasi PemeriksaKelengkapan UnitSertifikasiBadanUsaha

Database Verifikator&Validator Subdiv/subbagRegistrasiBU Catatan: Asesor1 Asesor2
KodeKeamanan:
149
PDSKEUANGAN
KEUANGANBADANUSAHA:
Saham Presentasi
No. NamaPemilikSahamdanNo.KTP Alamat
Jumlahlbr NilaiRP(Ribu) TotalRp(Ribu) (%)
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH %
ModalDasar:Rp(dalamribuan)ModalDisetor:Rp(dalamri
buan)SPTPPHBadan2TahunTerakhir
Thn PembayaranKewajibanPajakRp (dalamribuan)
Thn PembayaranKewajibanPajakRp (dalamribuan)
OmzetBadanUsahaSelama5(lima)TahunTerakhirTahu
nRp(dalamribuan)TahunRp(dalamribuan)TahunRp(dal
amribuan)TahunRp(dalamribuan)TahunRp(dalamribu
an)
KekayaaanBersihBadanUsahaThnRp(dalamribuan)

KodeKeamanan:
150
PDSPENGURUS
DATAPENGURUSBADANUSAHA:
KOMISARIS
No Nama Alamat/Kota TanggalLahir No.KTP
DIREKTUR
No Nama Alamat/Kota TanggalLahir No.KTP

KodeKeamanan:
151
PDSPERSONALIA
TENAGAKERJABADANUSAHA:
KodeSub Sub Posisi Jenis
NRTA/
No. Nama Alamat No.KTP klasifikasi Kualifikasi
NRKT PJBU PJT PJK TATetap TA TT
TK TK

KodeKeamanan:
152
PDSPENGALAMANNAM
ABADANUSAHA:
KLASIFIKASI:
SubKlasifikasi:
NoBASerahTerima(bilatidak TglPelaksanaanPekerjaan NilaiKontrak
NilaiKontrak
No Tahun NamaProyek No.Kontrak adalihatPPN/ttdPimpro/SPT (Ribu)Tahun
Mulai Selesai (Ribu)
/PPHBadan) Sekarang
KLASIFIKASI:
SubKlasifikasi:
NoBASerahTerima(bilatidak TglPelaksanaanPekerjaan NilaiKontrak
NilaiKontrak
No Tahun NamaProyek No.Kontrak adalihatPPN/ttdPimpro/SPT (Ribu)Tahun
Mulai Selesai (Ribu)
/PPHBadan) Sekarang

KodeKeamanan:
153
PDSPERMOHONANSUBKLASIFIKASI-SUBKUALIFIKASI
ASOSIASI:TanggalPermohonan:
KLASIFIKASI:
No Subklasifikasi Kode SubKualifikasi JenisPermohonan
KLASIFIKASI:
No Subklasifikasi Kode SubKualifikasi JenisPermohonan

KodeKeamanan:
154
TANDATERIMAUPLOAD
DATAPERMOHONANREGISTRASIDANSERTIFIKASBAD
ANUSAHAJASAPERENCANA/PENGAWAS
1Provinsi:
2NamaAsosiasi:
Telahkamiuploaddatabasebadanusahapermohonanregistrasidansertifikasikeserver
SIKILPJKNasionalsebagaiberikut:
1NamaBadanUsaha:
2AlamatBadanUsaha:Jalan
Kabupaten/Kota:Provinsi
:Website:E-email:
3NPWP:
4TanggalPermohonan:
5Pada
Jam:Tanggal:Username:
PetugasUpladdiAsosiasi
Database
PenerimaBerkasdiLPJK StempelTandaTerima
;………………………..Ϳ
Stempeldanjamberisitanggaldite
namadanttd
rimaberkas
Catatan: ;……………………………….Ϳ
Cetakantandaterimainiharussesuaidenganjamdantanggalpadauploadterakhirdatabasebadanusahadis
namadanttd
erverSIKILPJKNasionaldiatas,jikajamdantanggaltidaksesuaiuploadterakhirdatabasebadanusahadiatas
,makapetugaspenerimaberkasdiLPJKdapatmengembalikanberkastersebut

SBU Baru Dan Perpanjangan SBU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SBU Baru Dan Perpanjangan SBU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran5PerlemNomor4Tahun2017

Digit7 s.d12(6nom: Nomorberitaacarayangdikeluarkanasosiasi

No DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

CheklistVerifikasidanValidasidokumen BadanUsahaJasaPerencana danPengawas Konstruksi

Kelengkapan Berkas Validasi

Catatan:DicetakolehUSBU berdasarkandatayangdiunduhdariSIKI-LPJK Nasional

LEMBAR EVALUASI PENGURUS

NO NAMA **) ALAMAT/KOTA TGL LAHIR NO NPWP NO KTP REKOMENDASI

Unit Sertifikasi Badan Usaha

Catatan: Asessor Asessor

Catatan: Asessor Asessor

Catatan: Asessor Asessor

Catatan: Asessor Asessor

LEMBAR EVALUASI KEUANGAN

50 50.000.000 100% 50.000.000 50.000.000 100

KekayaanBersihBadanUsaha Thn 2017 Rp. 98.57.000,-Sesuai/tidaksesuai*)

Catatan: Asessor Asessor

*)coret yang tidak perlu

LEMBAR EVALUASI PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN KLASIFIKASI USAHA

Bila tidak cukup gunakan tambahanformulirdan kelompokkandalamklasifikasi

RANGKUMAN LEMBAR EVALUASI

No Hasil Evaluasi Kelayakan Badan Usaha SubKualifikasi

Demikian Berita Acara pemeriksaan berkas sertifikas ini dibuat.

Unit Sertifikasi Badan Usaha

A AKTE PENDIRIAN E PENGURUS

B AKTA PERUBAHAN F KEUANGAN

PENGISIANFORMULIRDALAM MENETAPKANKLASIFIKASIDAN KUALIFIKASIBADAN USAHA

NAMA BADAN USAHA : CV. MULTIDEA KONSULTAN

Nomor:01/MK/0418Denpasar, 10 April 2018

Perihal:PermohonanRegistrasiPerpanjangan Masa BerlakuBadanUsaha

1 Perencanan - Jasa Nasehat / Pra Desain Arsitektural - AR101 Perpanjangan

2 Perencanan - Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik - RE103 K1 Perpanjangan

CV. MULTIDEA KONSULTAN

(I Gusti Agung Gede Arjawa)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : I Gusti Agung Gede Arjawa

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

( I Gusti Agung Gede Arjawa )

No.UrutPendaftaran LPJK DiisiolehpetugasLPJK

FORMULIR DATA ISIAN TENAGA KERJA/SUMBER DAYA MANUSIA

No NAMA ALAMAT JABATAN NOKTP

B.Direktur/ Pimpinan/ Penanggung Jawab

No NAMA ALAMAT JABATAN NOKTP

No KLASIFIKASI NAMA ALAMAT NRKA*)

No SUBKLASIFIKASI NAMA ALAMAT NRKA*)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :I Gusti Agung Gede Arjawa

Nama :CV. Multidea Konsultan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Megetahui: Denpasar, 10 April 2018

I Gusti Agung Gede Arjawa I Gusti Agung Gede Arjawa

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :I Gusti Ketut Subrata Sastama

Nama :CV. Multidea Konsultan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Megetahui: Denpasar, 10 April 2018

I Gusti Agung Gede Arjawa I Gusti Ketut Subrata Sastama

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : I Putu Harry Sutrisna Putra

Nama :CV. Multidea Konsultan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Megetahui: Denpasar, 10 April 2018

I Gusti Agung Gede Arjawa I Putu Harry Sutrisna Putra