Daftar Simak Bambu Fitnes

-1-
KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM PROSES PENYELENGGARAAN SLF
1. Dokumen Administratif Permohonan SLF

A. Formulir Permohonan Penerbitan SLF
SURAT PERMOHONAN
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Kepada Yth.
Kepala Dinas PUPRPKP
Kabupaten Badung
di tempat,
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik atau pengguna bangunan gedung:
Nama : PT. Bambu Fitness Bali (P. Kareyca R Moeloek)
Nomor Identitas : 5103062108760005
Alamat : Jl. Pantai Bingin, Kel/Desa Pecatu, Kec. Kuta
Selatan, Kab. Badung, Bali
Telepon : 08111737227
Email : bambufitnessbali@gmail.com
Bersama ini saya mengajukan permohonan:

() Penerbitan SLF Pertama Kali (SLF1) ( ) Perpanjangan SLF (SLFn) *) Pilih salah satu
Atas bangunan gedung sebagai berikut:

1. Nama bangunan : Fasilitas Pusat Kebugaran/Fitness Center
2. Alamat bangunan : Jl. Pantai Bingin No. 8, Kel/Desa Pecatu, Kec.
Kuta Selatan, Kab. Badung, Bali
3. Posisi koordinat : 8° 39.085'S, 115° 7.750'E
4. Fungsi bangunan : Usaha
5. Klasifikasi kompleksitas : Sederhana (3 lantai)
6. Ketinggian bangunan : 7,45 m (ring balok) , 9,91 m (atap)
7. Jumlah lantai bangunan : 3 Lantai
8. Luas lantai bangunan : 40,25 m2
9. Jumlah basement :-
10. Luas lantai basement :-
11. Luas tanah : 125 m2
Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu:

A. DOKUMEN ADMINISTRATIF
Data Permohonan:
1. () Surat Permohonan;
2. () Surat Kuasa dari Pemilik BG dan Fotokopi KTP yang Dikuasakan,
Apabila Pemohon Bukan Pemilik Bangunan Gedung;
Data Pemilik BG:
3. () Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Bangunan Gedung;
4. () Fotokopi Akta Perusahaan apabila Pemilik BG berupa Badan Hukum;
Data Tanah (apabila terjadi perubahan kepemilikan tanah):
5. () Fotokopi Surat Bukti Status Hak Atas Tanah;
6. () Fotokopi Tanda Bukti Lunas PBB Tahun Berjalan;
7. () Surat Perjanjian Pemanfaatan Atau Penggunaan Tanah, Apabila
Pemilik Bangunan Gedung Bukan Pemegang Hak Atas Tanah;
Data Pelaku Teknis:
8. () Data Perencana Konstruksi Bangunan Gedung;
9. () Data Pelaksana Konstruksi Bangunan Gedung;
10. () Data Pengawas Konstruksi Bangunan Gedung;
-2-
11. () Data Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung,

Untuk Permohonan SLF1 Gedung Eksisting atau Permohonan SLFn;
12. () Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dari Pelaksana
Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung;
13. () Surat Pernyataan dari Pemilik/Pengguna Bangunan Gedung Bahwa
Pelaksanaan Konstruksi Telah Sesuai dengan Dokumen Rencana
Teknis.
B. DOKUMEN TEKNIS
1. () Formulir Data Umum Bangunan Gedung;
2. () Fotocopy IMB;
3. () Fotocopy Dokumen Rencana Teknis Sebagai Lampiran IMB;
4. () Fotocopy Gambar As Built Drawings;
5. () Laporan Pengawasan Konstruksi;
6. () Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi;
7. () Dokumen SLF Terakhir Beserta Lampirannya untuk Permohonan
SLFn;
8. () Dokumen Pemeliharaan dan Perawatan untuk Permohonan SLFn
(Apabila Ada);
9. () Dokumen Pemeriksaan Berkala untuk Permohonan SLFn (Apabila
Ada).
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang
berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Badung, 11 Agustus 2022
Pemohon
(P. Kareyca R Moeloek)

-3-
B. Formulir Surat Kuasa Permohonan Penerbitan SLF
SURAT KUASA
PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik atau pengguna bangunan gedung:
Telepon : 08111737227
Memberikan kuasa kepada :

Nama : Nur Fatra Muhtar, ST
Alamat : Jl. Bedahulu No. 31 Denpasar Br/Link
Praja Sari Peguyangan, Denpasar Utara
Telepon : 0811310543
Email : nurfatra@yahoo.com
Untuk mengajukan permohonan penerbitan/perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi
Bangunan Gedung berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
dengan Nomor: … tanggal 11 Agustus 2022, atas:
2. Alamat bangunan : Jl. Pantai Bingin No. 8, Kel/Desa Pecatu, Kec. Kuta
3. Posisi koordinat : 8°38'20.3"S 115°06'25.3"E
10. Luas lantai basement :-
11. Luas tanah : 125 m2
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(Nur Fatra Muhtar, ST) (P. Kareyca R Moeloek)

-4-
C. Formulir Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN GEDUNG
Pada hari ini, tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. BIDANG ARSITEKTUR :
Nama : I Nyoman Adi Eka Purnamawan, ST
Nomor SKA : 1.1.101.2.142.31.1161653
Alamat : Jl. Mertasari No. 144, Suwung Kangin,
Sidakarya – Denpasar Selatan
Telepon : 081999453159
Email :-
2. BIDANG STRUKTUR :
Nama : I Wayan Gede Seraya, ST
Nomor SKA : 1.2.201.3.142.31.1955141
Alamat : Br. Cemenggaon, Desa Celuk
Sukawati, Kab. Gianyar
Telepon : 081237670472
Email :-
3. BIDANG MEP :
Nama : I Made Gita Candra, ST
Nomor SKA : 1.4.401.3.142.31.1145024
Alamat : Br. Dualang Peguyangan Kaja Br/Link
Dualang Peguyangan Kaja, Denpasar Utara
Telepon : 081999008555
Email :-
Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi pada Bangunan Gedung :

2. Alamat bangunan : Jl. Pantai Bingin No. 8, Kel/Desa Pecatu, Kec.
Kuta Selatan, Kab. Badung, Bali
3. Posisi koordinat : 8°38'32.0"S 115°08'38.2"E
10.Luas lantai basement :-
11.Luas tanah : 125 m2
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang telah dilakukan oleh

-5-
Pengkaji teknis/unit teknis pengelola bangunan gedung yang bersertifikat

Dengan ini menyatakan bahwa :
BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI
Sesuai hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang dilakukan oleh Pengkaji

teknis/unit teknis pengelola bangunan gedung yang bersertifikat sebagaimana
termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
(terlampir)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian

hari ditemui bahwa pernyataan kami bertentangan dengan kondisi bangunan
gedung secara faktual, maka kami bersedia mengikuti proses hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

PELAKSANA PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI
BIDANG ARSITEKTUR BIDANG STRUKTUR
(I NYOMAN ADI EKA PURNAMAWAN, ST) (I WAYAN GEDE SERAYA, ST)
BIDANG MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL
(I MADE GITA CANDRA, ST)

-6-
D. Formulir Surat Pernyataan Pelaksanaan Konstruksi Telah Sesuai

Dengan Dokumen Rencana Teknis
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telepon : 08111737227
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah melakukan proses pelaksanaan konstruksi bangunan gedung milik
saya sesuai dengan dokumen rencana teknis yang telah disahkan sebagai lampiran
IMB yang telah saya terima.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa proses pelaksanaan konstruksi bangunan
gedung milik saya tidak sesuai dengan dokumen rencana teknis sebagaimana
dimaksud di atas, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Pemohon

-7-
E. Formulir Data Perencana Teknis Bangunan Gedung, Pelaksana

Konstruksi Bangunan Gedung, Pengawas/MK Bangunan Gedung
dan Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi
FORMULIR DATA PELAKU TEKNIS BANGUNAN GEDUNG
1. DATA PERENCANA TEKNIS BANGUNAN GEDUNG

() Menggunakan Penyedia Jasa ( ) Dibuat Sendiri ( ) Desain Prototip *)
*) Dalam hal menggunakan desain prototip, isian selanjutnya dapat
dikosongkan.
a. Nama Perusahaan **) : ...............................................
b. Alamat Perusahaan : ...............................................
c. Nomor SBU Perusahaan : ...............................................
**) diisi apabila perencana teknis merupakan badan hukum
d. Nama Perencana Arsitektur ***) : I Nyoman Adi Eka
Purnamawan, ST
e. Alamat Perencana Arsitektur : Jl. Mertasari No. 144,
Suwung Kangin, Sidakarya
Denpasar Selatan
f. Nomor SKA Perencana Arsitektur : 1.1.101.2.142.31.1161653
g. Nama Perencana Struktur ***) : I Wayan Gede Seraya, ST
h. Alamat Perencana Struktur : Br. Cemenggaon, Desa Celuk
Sukawati, Kab. Gianyar
a. Nomor SKA Perencana Struktur : 1.2.201.3.142.31.1955141
i. Nama Perencana Utilitas ***) : I Made Gita Candra, ST
j. Alamat Perencana Utilitas : Br. Dualang Peguyangan
Kaja Br/Link Dualang
Peguyangan Kaja, Denpasar
Utara
k. Nomor SKA Perencana Utilitas : 1.4.401.3.142.31.1145024
l. Nama Perencana Tata Ruang Luar : ...............................................
m. Alamat Perencana Tata Ruang Luar : ...............................................
n. Nomor SKA Perencana Tata Ruang Luar : ........................................
***) apabila perencanaan dilakukan sendiri, diisi data pemilik bangunan
gedung
2. DATA PELAKSANA KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG

( ) Menggunakan Penyedia Jasa () Dilaksanakan Sendiri
a. Nama Perusahaan *)
: ..........................................
.....
b. Alamat Perusahaan
-8-
: ..........................................
.....
c. Nomor SBU Perusahaan :
...............................................
*) diisi apabila pelaksana konstruksi merupakan badan hukum
a. Nama Pelaksana Aspek Arsitektur **) : P. Kareyca R Moeloek
b. Alamat Pengawas Aspek Arsitektur : Jalan Cimandiri V Blok FF
1/24, RT/RW 001/005,
Kel. Pondok Jaya,
Kec. Pondok Aren, Kota
Tangerang Selatan,
Prov. Banten
c. Nomor SKA Pelaksana Aspek Arsitektur
: ..........................................
.....
a. Nama Pelaksana Aspek Struktur **)
: ..........................................
.....
b. Alamat Pelaksana Aspek Struktur
: ..........................................
.....
c. Nomor SKA Pelaksana Aspek Struktur
: ..........................................
.....
d. Nama Pelaksana Aspek Utilitas **)
: ..........................................
.....
e. Alamat Pelaksana Aspek Utilitas
: ..........................................
.....
f. Nomor SKA Pelaksana Aspek Utilitas
: ..........................................
.....
g. Nama Pelaksana Aspek Tata Ruang Luar **)
: ..........................................
.....
h. Alamat Pelaksana Aspek Tata Ruang Luar
: ..........................................
.....
i. Nomor SKA Pelaksana Aspek Tata Ruang Luar
: ..........................................
.....
-9-
**) apabila pelaksanaan konstruksi dilakukan sendiri, diisi data pemilik

bangunan gedung
3. DATA PENGAWAS KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG

( ) Menggunakan Penyedia Jasa () Diawasi Sendiri
a. Nama Perusahaan *)
: ..........................................
.....
b. Alamat Perusahaan
: ..........................................
.....
c. Nomor SBU Perusahaan :
...............................................
*) diisi apabila pengawas konstruksi merupakan badan hukum
d. Nama Pengawas Aspek Arsitektur **) : P. Kareyca R Moeloek
d. Alamat Pengawas Aspek Arsitektur : Jalan Cimandiri V Blok FF
1/24, RT/RW 001/005,
Kel. Pondok Jaya,
Kec. Pondok Aren, Kota
Tangerang Selatan,
Prov. Banten
e. Nomor SKA Pengawas Aspek Arsitektur
: ..........................................
.....
f. Nama Pengawas Aspek Struktur **)
: ..........................................
.....
g. Alamat Pengawas Aspek Struktur
: ..........................................
.....
a. Nomor SKA Pengawas Aspek Struktur
: ..........................................
.....
b. Nama Pengawas Aspek Utilitas **)
: ..........................................
.....
c. Alamat Pengawas Aspek Utilitas
: ..........................................
.....
d. Nomor SKA Pengawas Aspek Utilitas
: ..........................................
.....
- 10 -
e. Nama Pengawas Aspek Tata Ruang Luar **)

: ..........................................
.....
f. Alamat Pengawas Aspek Tata Ruang Luar
: ..........................................
.....
g. Nomor SKA Pengawas Aspek Tata Ruang Luar
: ..........................................
.....
**) apabila pengawasan dilakukan sendiri, diisi data pemilik bangunan
gedung
4. DATA PELAKSANA PEMERIKSAAN KELAIKAN KONSTRUKSI BANGUNAN

GEDUNG
() Menggunakan Penyedia Jasa ( ) Dilakukan oleh Dinas PUPRPKP
b. Nama Perusahaan *)
: ..........................................
.....
c. Alamat Perusahaan
: ..........................................
.....
d. Nomor SBU Perusahaan :
...............................................
*) diisi apabila pengkaji teknis merupakan badan hukum
e. Nama Pemeriksa Aspek Arsitektur **) : I Nyoman Adi Eka
Purnamawan, ST
f. Alamat Pemeriksa Aspek Arsitektur : Jl. Mertasari No. 144,
Suwung Kangin,
Sidakarya
Denpasar Selatan
g. Nomor SKA Pemeriksa Aspek Arsitektur : 1.1.101.2.142.31.1161653
h. Nama Pemeriksa Aspek Struktur **) : I Wayan Gede Seraya, ST
i. Alamat Pemeriksa Aspek Struktur : Br. Cemenggaon, Desa
Celuk, Sukawati Kab.
Gianyar
j. Nomor SKA Pemeriksa Aspek Struktur : 1.2.201.3.142.31.1955141
k. Nama Pemeriksa Aspek Utilitas **) : I Made Gita Candra, ST
l. Alamat Pemeriksa Aspek Utilitas : Br. Dualang Peguyangan
Kaja Br/Link Dualang
Peguyangan Kaja, Denpasar
Utara
m. Nomor SKA Pemeriksa Aspek Utilitas : 1.4.401.3.142.31.1145024
- 11 -
n. Nama Pemeriksa Aspek Tata Ruang Luar **)

: ..........................................
.....
o. Alamat Pemeriksa Aspek Tata Ruang Luar
: ..........................................
.....
p. Nomor SKA Pemeriksa Aspek Tata Ruang Luar
: ..........................................
.....
**) apabila pemeriksaan kelaikan fungsi dilakukan oleh Dinas PUPRPKP,
diisi data Tim Teknis Dinas PUPRPKP
- 12 -
2. Dokumen Teknis Permohonan SLF

A. Formulir Data Umum Bangunan Gedung
DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG
a. Nama bangunan gedung : Fasilitas Pusat Kebugaran/Fitness

Center
b. Alamat lokasi bangunan gedung : Jl. Pantai Bingin No. 8, Kel/Desa
Pecatu, Kec. Kuta Selatan, Kab.
Badung, Bali
c. Fungsi bangunan gedung : Usaha
d. Klasifikasi bangunan gedung : Sederhana (Lantai 3)
e. Jumlah lantai bangunan gedung : 3 Lantai
f. Ketinggian bangunan gedung : 7,45 m (ring balok) , 9,91 m (atap)
g. Luas lantai dasar bangunan gedung : 40,25 m2.
h. Total luas lantai bangunan gedung : 108,49 m2
i. Luas basement :-
j. Jumlah lantai basement :-
k. Posisi/koordinat bangunan gedung : 8°38'20.3"S 115°06'25.3"E
(berdasarkan informasi Global Positioning
System (GPS) yang diambil di titik tengah
bangunan gedung)
Demikian data umum bangunan gedung ini dibuat dengan sebenarnya.

Pemohon,

- 13 -
1. Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

A. Daftar Simak Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Bangunan Gedung
PENGGOLONGAN BG Tdk Tdk

Sederhan Sederha
Sederha Sederha
a/ na/
na 1 Lt na 2 Lt
Khusus Khusus
ASPEK PEMERIKSAAN s.d. 5 lt > 5 lt
I DOKUMEN ADMINISTRATIF BANGUNAN
GEDUNG
A Dokumen Kepemilikan Tanah
1 Surat Bukti Status Hak Atas Tanah    
atau Surat Perjanjian Pemanfaatan
Tanah
2 Data Kondisi Atau Situasi Tanah    
3 Surat Pernyataan Bahwa Tanah Tidak    
Dalam Status Sengketa
B Data Pemilik Bangunan Gedung Atau -   
Surat Bukti Kepemilikan Bangunan
Gedung
C Dokumen IMB -   
D Rencana Teknis Bangunan Gedung
1 Rencana Teknis Sederhana Dengan  -  -
Informasi Yang Lengkap
2 Rencana Teknis Arsitektur Bangunan
Gedung
a Gambar Situasi Atau Rencana    
Tapak
b Gambar Denah    
c Gambar Tampak    
d Gambar Potongan    
e Gambar Detail Arsitektur -  - 
f Spesifikasi Umum Perampungan -   
Bangunan Gedung
3 Rencana Teknis Struktur Bangunan
Gedung
a Perhitungan Struktur -   
b Hasil Penyelidikan Tanah -   
c Gambar Rencana Pondasi -   
Termasuk Detailnya
d Rencana Basementt Termasuk -   
Detailnya
e Gambar Rencana Kolom, Balok,    
Plat Dan Detailnya
f Gambar Rencana Rangka Atap,    
Penutup, Dan Detailnya
- 14 -

Sederhan Sederha
Sederha Sederha
a/ na/
na 1 Lt na 2 Lt
Khusus Khusus
g Spesifikasi Umum Struktur -   
h Spesifikasi Khusus -   
i Model Atau Hasil Tes -  
4 Rencana Teknis Utilitas Bangunan 
Gedung
a Perhitungan Utilitas -   
b Perhitungan Tingkat Kebisingan & -   
Getaran
c Gambar Sistem Sanitasi    
d Gambar Sistem Pengelolaan Air    
Hujan Dan Drainase
e Gambar Sistem Instalasi Listrik    
f Gambar Sistem Proteksi Kebakaran - -  
g Gambar Sistem - -  
Penghawaan/Ventilasi
h Gambar Sistem Transportasi - -  
Vertikal
i Gambar Sistem Komunikasi Intern - -  
Dan Ekstern
j Gambar Sistem - -  
Penangkal/Proteksi Petir
k Spesifikasi Umum Utilitas - -  
Bangunan Gedung
5 Rencana Teknis Tata Ruang Luar - -  
Bangunan Gedung
II DOKUMEN PELAKSANAAN KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG
A Gambar Sesuai Terbangun (As Built
Drawing)
1 Gambar Terbangun Sesuai Rencana -  -
Teknis (bila tidak ada perubahan
dalam pelaksanaan konstruksi) atau
Rencana Terbangun Sederhana
Dengan Informasi Lengkap (bila ada
perubahan saat pelaksanaan
konstruksi)
2 Gambar Terbangun Arsitektur  -  
3 Gambar Terbangun Struktur    
4 Gambar Terpasang Utilitas/Instalasi    
5 Gambar Terbangun Tata Ruang Luar    
B Dokumen Pendukung Lainnya
1 Dokumentasi Setiap Tahap    
Pelaksanaan Konstruksi Bangunan
Gedung
2 Laporan Inspeksi Berkala    
- 15 -

Sederhan Sederha
Sederha Sederha
a/ na/
na 1 Lt na 2 Lt
Khusus Khusus
Pelaksanaan Konstruksi Bangunan
Gedung
3 Dokumen Ikatan Kerja - -  
4 Laporan Pengawasan Konstruksi - -  
Bangunan Gedung
5 Rekomendasi Teknis Dari Instansi - -  
Terkait
6 Manual Pengoperasian, Pemeliharaan - -  
Dan Perawatan
7 Hasil Pengetesan Dan Pengujian - -  
8 Hasil Pengujian Material Dan Lainnya - -  
III DOKUMEN PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN BANGUNAN GEDUNG
1 Laporan Pemeriksaan Berkala - -  
Bangunan Gedung
2 Laporan Pengetesan Dan Pengujian - -  
3 Laporan Hasil Perbaikan Dan/Atau - -  
Penggantian Peralatan Dan
Perlengkapan
- 16 -
B. Daftar Simak Pemeriksaan Standar Teknis Bangunan Gedung

A. PEMERIKSAAN STANDAR TATA BANGUNAN GEDUNG
A.1. Pemeriksaan Standar Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil: Bambu Fitnes  Sesuai □ Tidak Sesuai
2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Dalam Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil: Parking  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
2 Hasil: Terrace  Sesuai □ Tidak Sesuai

DOKUMENTASI
3 Hasil: Cafe Interior  Sesuai □ Tidak Sesuai

4 Hasil: Cafe Courtyard  Sesuai □ Tidak Sesuai
5 Hasil: Dry Storage  Sesuai □ Tidak Sesuai
6 Hasil: Kitchen  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
7 Hasil: Staff Office  Sesuai □ Tidak Sesuai

8 Hasil: Bathroom  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
- 17 -
9 Hasil: Sandbox  Sesuai □ Tidak Sesuai

DOKUMENTASI
10 Hasil: Office  Sesuai □ Tidak Sesuai

11 Hasil: Lifting Platform  Sesuai □ Tidak Sesuai
12 Hasil: Body Building  Sesuai □ Tidak Sesuai
13 Hasil: Coridoor Front Desk  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
14 Hasil: Gym  Sesuai □ Tidak Sesuai

DOKUMENTASI
- 18 -
3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Luar Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
1 Hasil: Taman  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
A.2. Pemeriksaan Standar Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Hasil: 40,25 m2  Sesuai □ Tidak Sesuai
2. Luas Total Lantai Bangunan

Hasil: 108,49 m2  Sesuai □ Tidak Sesua
3. Jumlah Lantai Bangunan

Hasil: 1 Lantai  Sesuai □ Tidak Sesua
4. Ketinggian Bangunan
Hasil: 9,91 Meter  Sesuai □ Tidak Sesuai
5. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

6. Jarak Sempadan Jalan

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Jarak Sempadan Jalan Hasil: 6 m2  Sesuai □ Tidak Sesuai
- 19 -
7. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Hasil: 1 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
Jarak Bangunan dengan Batas Kanan Hasil: 1 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
Jarak Bangunan dengan Batas Belakang Hasil: 0 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
8. Jarak Antar Bangunan

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: 0 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
A.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
 Sesuai □ Tidak Sesuai
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

3. Tampak Bangunan
DOKUMENTASI
4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
 Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak SesuaI
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
DOKUMENTASI
5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Material Atap  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
- 20 -
2. Material  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai

Plafond □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
DOKUMENTASI
3. Material  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai

Dinding □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
DOKUMENTASI
4. Material Lantai  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai

DOKUMENTASI
- 21 -
6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
7. Kulit Atau Selubung Bangunan

Cat Dinding □ Tidak Rusak  Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
Interior dan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Eksterior
DOKUMENTASI
- 22 -
A.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
 Sesuai  Tidak Sesuai
2. Bidang-Bidang Dinding
1. Dinding  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
luar ruangan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
DOKUMENTASI
- 23 -
2. Dinding  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
dalam □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
DOKUMENTASI
3. Dinding-Dinding Penyekat
4. Pintu/Jendela
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1. Pintu  Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
- 24 -
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
2. Jendela □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai  Tidak Sesuai

DOKUMENTASI
5. Tinggi Ruang
Sampel Ruang Dalam Ke-… Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
1. Parking Hasil: 8,040 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
2. Terrace Hasil: 2,800 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
3. Cafe Interior Hasil: 2,800 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
4. Café Courtyard Hasil: 2,800 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
5. Dry Storage Hasil: 2,800 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
6. Kitchen Hasil: 2,800 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
7. Staff Office Hasil: 2,800 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
8. Bathroom Hasil: 2,800 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
9. Sandbox Hasil: 2,800 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
10. Office Hasil: 3,050 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
11. Lifting Platform Hasil: 3,080 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
12. Body Building Hasil: 1,539 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
13. Coridoor Front Desk Hasil: 2.695 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
14. Gym Hasil: 2.695 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Hasil: 8,04 meter  Sesuai □ Tidak Sesuai
7. Ruang Rongga Atap

 Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
8. Penutup Lantai
1.  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
- 25 -
9. Penutup Langit-Langit
1 □ Tidak Rusak  Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
DOKUMENTASI
A.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Hasil: 0,6 meter  Sesuai □ Tidak Sesuai
2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Hasil: Ruang Terbuka Hijau  Sesuai □ Tidak Sesuai
4. Daerah Hijau Bangunan

- 26 -
Hasil: Ada  Sesuai □ Tidak Sesuai
5. Tata Tanaman
6. Tata Perkerasan Pekarangan

7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Sirkulasi  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai
Manusia □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
DOKUMENTASI
Sirkulasi  Tidak Rusak □ Rusak Ringan  Sesuai □ Tidak Sesuai

Kendaraan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
DOKUMENTASI
8. Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

9. Pertandaan (Signage)
10. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

- 27 -
B. PEMERIKSAAN STANDAR KESELAMATAN

B.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Non- dan Material
Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)
 Tidak Rusak Dimensi:  Sesuai Hasil: - Hasil: -
1
□ Rusak Ringan 1200 x 1200 mm □ Tidak Sesuai
Foot
□ Rusak Sedang
Plat
□ Rusak Berat
2
□ Rusak Ringan 800 x 1000 mm □ Tidak Sesuai
Batu
□ Rusak Sedang
Kali
□ Rusak Berat
2. Kolom
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Non- Material
Diperlukan)
1  Tidak Rusak Dimensi:  Sesuai Hasil: - Hasil: -
Kolom □ Rusak Ringan 270 x 300 mm □ Tidak Sesuai
Utama □ Rusak Sedang
(K1) □ Rusak Berat
Kolom □ Rusak Ringan 150 x 150 mm □ Tidak Sesuai
Praktis □ Rusak Sedang
(KP) □ Rusak Berat
3. Balok Lantai
Diperlukan)
1 □ Rusak Ringan 200 x 300 mm □ Tidak Sesuai
B1 □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Rusak Ringan 150 x 200 mm □ Tidak Sesuai
B □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Pelat Lantai
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)
1  Tidak Rusak Dimensi:-  Sesuai Hasil: - Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5. Rangka Atap
Diperlukan)
Baja □ Rusak Ringan 75 x 5 x 7 mm □ Tidak Sesuai
- 28 -
Diperlukan)
Ringan □ Rusak Sedang
WF 150 □ Rusak Berat
6. Komponen Struktur Lainnya

Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: -
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
B.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… Visual terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan)
Kerusakan Dan Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Sedang  Tidak Ada
□ Rusak Berat
2. Jendela Tahan Api

□ Rusak Berat
3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

□ Rusak Berat
4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

□ Rusak Berat
5. Penghalang Api
- 29 -
□ Rusak Berat
6. Partisi Penghalang Asap

□ Rusak Berat
b) Sistem Proteksi Aktif

7. Sistem Pipa Tegak
□ Rusak Berat
8. Sistem Springkler Otomatik

□ Rusak Berat
9. Pompa Pemadam Kebakaran

□ Rusak Berat
10. Ketersediaan Air

Ketersediaan Dan Gambar Terbangun
1 □ Tidak Tersedia  Sesuai Hasil: -
 Tersedia □ Tidak Sesuai
11. Alat Pemadam Api Ringan

Ketersediaan Dan Gambar Terbangun
1  Tidak Tersedia  Sesuai Hasil: -
□ Tersedia □ Tidak Sesuai
12. Sistem Deteksi Kebakaran

□ Rusak Berat
13. Sistem Alarm Kebakaran

- 30 -
□ Rusak Berat
14. Sistem Komunikasi Darurat

□ Rusak Berat
15. Ventilasi Mekanik

□ Rusak Berat
16. Sistem Pengendali Asap

□ Rusak Berat
c) Sistem Evakuasi Darurat

17. Tangga Kebakaran
□ Rusak Berat
18. Pintu Kebakaran

□ Rusak Berat
19. Bukaan Penyelamatan

□ Rusak Berat
20. Lif Kebakaran

- 31 -
□ Rusak Berat
21. Penerangan Darurat

□ Rusak Berat
22. Tanda Petunjuk Arah Keluar

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil:-
□ Rusak Berat
23. Peralatan Pendukung Lainnya

□ Rusak Berat
d) Sistem Manajemen Proteksi

24. Unit Manajemen Kebakaran:
Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia  Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi
25. Organisasi Proteksi Kebakaran

26. Tata Laksana Operasional

27. Sumber Daya Manusia

B.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
1  Tidak Rusak  Sesuai Hasil: -
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

- 32 -
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Pembumian
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
B.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
□ Rusak Sedang Catatan : Sumber listrik pada
□ Rusak Berat bangunan bersumber dari listrik PLN
dan sudah sesuai dengan rencana.
DOKUMENTASI
2. Panel Listrik
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
DOKUMENTASI
3. Instalasi Listrik
- 33 -
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Pembumian
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
B.5. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak

1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak
2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak

3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

C. PEMERIKSAAN STANDAR KESEHATAN

C.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
1  Tidak Rusak Sesuai Hasil: -
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Ventilasi Mekanik
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang Tidak Ada
□ Rusak Berat
3. Sistem Pengkondisian Udara

□ Rusak Sedang
- 34 -
□ Rusak Berat
4. Kadar Karbonmonoksida
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…
1 Hasil: … ppm
2 Hasil: … ppm
3 Hasil: … ppm
Dst Hasil: … ppm
5. Kadar Karbondioksida
Ruang
ke-…
1 Hasil: … ppm
2 Hasil: … ppm
3 Hasil: … ppm
Dst Hasil: … ppm
C.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
1  Tidak Rusak  Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang catatan: Penerapan sistem
□ Rusak Berat pencahayaan alami di ruang keluarga
sudah sesuai dengan gambar dan
sudah memerhatikan luas dan arah
bukaan, serta berorientasi ke ruang
terbuka. Pencahayaan alami di ruang
ini menggunakan bukaan pintu dan
jendela kaca.
DOKUMENTASI
2. Sistem Pencahayaan Buatan

- 35 -
Sampel Pengamatan Pemeriksaan
Pengukuran
Kesesuaian
Menggunakan
Kondisi Peralatan
Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
Ruang
ke-… Kerusakan Dan Gambar Terbangun
1  Tidak
Hasil: …..
… Rusak
lux
lux  Sesuai Hasil: -…
□ Rusak Sedang Catatan: Sumber air bersih/ minum
C.3.4.Pemeriksaan
Luminansi Sistem
Pencahayaan
Penyediaan
Buatan Air Bersih/Minum
□ Rusak Berat sesuai dengan rencana dan sudah
1. Sumber Air Bersih/Minum sesuai dengan kebutuhan air bersih
pengguna bangunan. Air bersih pada
3. Luminansi Pencahayaan Alami
bangunan bersumber dari PDAM
2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Kondisi Kualitas Pengujian Kualitas (Apabila Diperlukan)
ke-…
1  Baik □ Tidak Baik Hasil : -
4. Debit Air Bersih/Minum

ke-…
1 Hasil: …
C.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Instalasi Inlet/Outlet
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Jaringan Pembuangan

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan

1  Tidak Rusak  Sesuai Hasil:-
□ Rusak Sedang Catatan: Bangunan ini menggunakan
□ Rusak Berat septic tank sebagai system
penampungan air kotor dan sudah
sesuai dengan rencana.
C.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

1. Inlet Pembuangan
- 36 -
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Penampungan Sementara Dalam Persil

□ Rusak Berat
3. Pengolahan Dalam Persil

□ Rusak Berat
C.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
C.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan
 Tidak Ada □ Ada
2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

□ Tidak Ada  Ada, yaitu material kaca yang digunakan sebagai bukaan pintu dan jendela di ruang
3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

□ Tidak Ada  Ada, yaitu material kaca yang digunakan sebagai bukaan pintu dan jendela di ruang
C.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik

- 37 -
□ Rusak Berat
D. PEMERIKSAAN STANDAR KENYAMANAN

D.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
ke-… Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
2. Kapasitas Dan Tata Letak Perabot

Sampel Ruang Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
ke-… Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Dst Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
D.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil: … 0
C
2 Hasil: … 0
C
3 Hasil: … 0
C
Dst Hasil: … 0
C
2. Kelembaban Ruang
1 Hasil: … %
2 Hasil: … %
3 Hasil: … %
Dst Hasil: … %
D.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual
1  Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual
1  Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
D.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung

1. Tingkat Getaran
1 Hasil: …
2 Hasil: …
3 Hasil: …
Dst Hasil: …
2. Tingkat Kebisingan
1 Hasil: …
2 Hasil: …
3 Hasil: …
Dst Hasil: …
E. PEMERIKSAAN STANDAR KEMUDAHAN

- 38 -
E.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan

1. Kondisi Bukaan Pintu
Sampel Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian
ke-… Dimensi dan Visual terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan)
Arah Bukaan Kerusakan Dan Gambar Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
Arah □ Rusak Sedang
Bukaan: … □ Rusak Berat
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
2. Kondisi Koridor
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Ban Berjalan

ke-… Visual terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
E.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai

1. Tangga
1 Dimensi: - □ Tidak Rusak □ Sesuai
- 39 -
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Lif
1 Dimensi: - □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Berat
E.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet dan Kamar Mandi
1 Dimensi: -  Tidak Rusak  Sesuai Hasil: -
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Fasilitas Parkir
1 Dimensi: -  Tidak Rusak  Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
DOKUMENTASI
3. Ruang Ganti
1 Dimensi: - □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Berat
4. Tempat Sampah
1 Dimensi: -  Tidak Rusak  Sesuai
□ Rusak Sedang □ Tidak Ada
□ Rusak Berat
5. Sistem Komunikasi
1 Dimensi: - □ Tidak Rusak □ Sesuai Dimensi: -
- 40 -
□ Rusak Berat
6. Sistem Informasi
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
7. Kelengkapan lainnya
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

Daftar Simak Bambu Fitnes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Simak Bambu Fitnes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM PROSES PENYELENGGARAAN SLF

1. Dokumen Administratif Permohonan SLF

Bersama ini saya mengajukan permohonan:

Atas bangunan gedung sebagai berikut:

Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu:

11. () Data Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung,

Badung, 11 Agustus 2022

(P. Kareyca R Moeloek)

B. Formulir Surat Kuasa Permohonan Penerbitan SLF

Memberikan kuasa kepada :

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Nur Fatra Muhtar, ST) (P. Kareyca R Moeloek)

C. Formulir Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi pada Bangunan Gedung :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang telah dilakukan oleh

Pengkaji teknis/unit teknis pengelola bangunan gedung yang bersertifikat

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang dilakukan oleh Pengkaji

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian

Badung, 11 Agustus 2022

BIDANG ARSITEKTUR BIDANG STRUKTUR

(I NYOMAN ADI EKA PURNAMAWAN, ST) (I WAYAN GEDE SERAYA, ST)

BIDANG MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL

(I MADE GITA CANDRA, ST)

D. Formulir Surat Pernyataan Pelaksanaan Konstruksi Telah Sesuai

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menyatakan bahwa:

Badung, 11 Agustus 2022

(P. Kareyca R Moeloek)

E. Formulir Data Perencana Teknis Bangunan Gedung, Pelaksana

FORMULIR DATA PELAKU TEKNIS BANGUNAN GEDUNG

1. DATA PERENCANA TEKNIS BANGUNAN GEDUNG

2. DATA PELAKSANA KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG

**) apabila pelaksanaan konstruksi dilakukan sendiri, diisi data pemilik

3. DATA PENGAWAS KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG

e. Nama Pengawas Aspek Tata Ruang Luar **)

4. DATA PELAKSANA PEMERIKSAAN KELAIKAN KONSTRUKSI BANGUNAN

n. Nama Pemeriksa Aspek Tata Ruang Luar **)

2. Dokumen Teknis Permohonan SLF

DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

a. Nama bangunan gedung : Fasilitas Pusat Kebugaran/Fitness

Demikian data umum bangunan gedung ini dibuat dengan sebenarnya.

Badung, 11 Agustus 2022

(P. Kareyca R Moeloek)

1. Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

PENGGOLONGAN BG Tdk Tdk

PENGGOLONGAN BG Tdk Tdk

PENGGOLONGAN BG Tdk Tdk

B. Daftar Simak Pemeriksaan Standar Teknis Bangunan Gedung

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

2 Hasil: Terrace  Sesuai □ Tidak Sesuai

3 Hasil: Cafe Interior  Sesuai □ Tidak Sesuai

7 Hasil: Staff Office  Sesuai □ Tidak Sesuai

9 Hasil: Sandbox  Sesuai □ Tidak Sesuai

10 Hasil: Office  Sesuai □ Tidak Sesuai

14 Hasil: Gym  Sesuai □ Tidak Sesuai

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

A.2. Pemeriksaan Standar Intensitas Bangunan Gedung

2. Luas Total Lantai Bangunan

3. Jumlah Lantai Bangunan

5. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

6. Jarak Sempadan Jalan

7. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil