KAJIAN SLF Format Ruko Singaparna Ok

LAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG
BANGUNAN FUNGSI
CAMPURAN
Bangunan
RUKO
JALAN RAYA TIMUR, Kel. Singaparna, Kec. Singaparna, Kab.
Tasikmalaya, Jawa Barat
PENYEDIA JASA
KAJIAN TEKNIK
KABUPATEN
TASIKMALAYA 2023
SURAT PERMOHONAN SERTIFIKAT
LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Tata Ruang,
Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman dan
Lingkungan Kabupaten Tasikmalaya
Di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan Gedung:
Nama : EFFENDI
Nomor Identitas : 3275011302620011
Alamat : JL KIMANGUN SARKORO RT/RW 01/10, Kec. Bekasi
Timur, Kota Bekasi,
Telepon : 08529446838
Email : effendi021962@gmail.com
Nama
Berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dengan Nomor : 01/SPN/PT/V/2023
Tanggal 03 Mei 2023, bersamaan dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
Gedung atas:
Nama Bangunan : Bangunan RUKO
Alamat bangunan : JALAN RAYA TIMUR, Kel. Singaparna, Kec. Singaparna,
Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat
Posisi koordinat Fungsi : 7° 20′ 59″ S , 108° 06′ 58″ E
bangunan Klasifikasi : Fungsi Campuran
kompleksitas Ketinggian : Bangunan Tidak sederhana 2 lantai
bangunan Jumlah Lantai : 10.86 m.
bangunan : 2 lantai
Luas lantai dasar bangunan : 251,06 m2
Luas Lantai dua bangunan : 192,26 m2
Luas total bangunan : 443,32 m2
Luas tanah : 343 m2
Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu:

1) Formulir data umum Bangunan Gedung;
2) Surat pernyataan kelaikan fungsi Bangunan Gedung;
3) Laporan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung;
4) Lampiran kelengkapan dokumen pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung;
Demikian Surat permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tasikmalaya, 03 Mei 2023

Pemohon
EFFENDI
Halaman 1 dari
FORMULIR DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan Gedung:
Nama : EFFENDI
Timur, Kota Bekasi,
Telepon : 082319810251
Alamat bangunan : JALAN RAYA TIMUR, Kel. Singaparna, Kec. Singaparna, Kab.
kompleksitas : Bangunan Tidak sederhana 2 lantai
Ketinggian bangunan : 10.86 m63.67 m2
Luas lantai dasar bangunan : 2 lantai
Luas lantai dua bangunan : 192,26 m2
Luas tanah : 343 m2
Surat Bukti Hak Atas Tanah : sertifikat Tanda Bukti Hak Nomor 00069, 00304, 00699
Status Hak Atas Tanah : Hak milik
Demikian formulir data umum Bangunan Gedung ini dibuat secara sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon
EFFENDI
Halaman 1 dari
SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Nomor : 01/SPN/PT/V/2023
Tanggal : 03 Mei 2023
Lampiran : Laporan Hasil Pemeriksaan
Pada hari ini Rabu, 03 Mei 2023, yang bertanda tangan dibawah ini::
Nama : GALIH PANGERSA
Kriteria pemeriksa : Penyedia jasa pengkaji teknis
Klasifikasi keahlian : Tenaga Ahli ARSITEK - MADYA
Nomor sertifkat keahlian : 1.1.101.2.028.10.1906824
Email : galih15juni@yahoo.com
Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada:

Alamat bangunan : JALAN RAYA TIMUR, Kel. Singaparna, Kec. Singaparna,
Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat
kompleksitas Ketinggian : Bangunan Tidak sederhana 2 lantai
bangunan Jumlah Lantai : 10.86 m
bangunan Luas lantai dasar : 2 lantai
bangunan Luas lantai dua : 251,06 m2
bangunan Luas total 192,26 m2
bangunan : 443,32 m2
Luas tanah : 343 m2
Batas Okupansi : 48 orang
dengan ini menyatakan bahwa:
BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI
Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi
bangunan gedung sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/pengguna
terhadap bangunan gedung atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk keperluan
permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa
pernyataan kami bertentangan dengan kondisi bangunan gedung secara faktual, maka kami bersedia
mengikuti proses hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
GALIH PANGERSA
Halaman 2 dari
DAFTAR ISI
Daftar Isi.................................................................................................................................i
Bagian I Pendahuluan .......................................................................................................... 1
1.1. Pengertian Pemeriksaan Kelayakan ........................................................................... 1
1.2. Tujuan Pemeriksaan Kelayakan.................................................................................. 1
1.3. Profil Bangunan ........................................................................................................... 1
1.4. Dasar Hukum.............................................................................................................. 1
Bagian II Tahapan dan Metoda Pemeriksaan Kelaikan Gedung........................................ 2
2.1. Tahapan dalam pemeriksaan kelaikan bangunan gedung........................................... 2
2.2. Metode yang dilakukan dalam pemeriksaan kelaikan bangunan gedung .................... 2
Bagian III Hasil Pemeriksaan dan Analisis ........................................................................... 3
3.1 Pemeriksaan Dokumen Administrasi Bangunan............................................................ 3
3.2. Pemeriksaan Tata Bangunan...................................................................................... 4
3.3. Pemeriksaan Keandalan Bangunan ...........................................................................10
Bagian IV Kesimpulan dan Rekomendasi......................................................................... 12
4.1. Kesimpulan .............................................................................................................. 12
4.2. Rekomendasi............................................................................................................16
Lampiran dalam sistem SIMBG
1. Daftar simak pemeriksaan kelaikan kondisi Bangunan Gedung
2. KTP Pemohon dalam sistem SIMBG
3. Sertifikat hak kepemilikan tanah Dalam Sistem SIMBG
4. As Built Drawing Bangunan Gedung Dalam sistem SIMBG
i
BAGIAN 1
PENDAHULUAN
Pada bagian ini Akan dijelaskan tentang prosedur/tatacara pemeriksaan kelaiakan fungsi
Gedung Bangunan Bangunan RUKO secara umum.
1.1 Pengertian Pemeriksaan Kelayakan
Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2021, Pemeriksaan
kelaiakan fungsi bangunan Gedung adalah proses pemeriksaan pemenuhan persyaratan
administratif dan persyaratan teknik bangunan.
1.2 Tujuan Pemeriksaan Kelayakan
Pemeriksaan Kelaikan Fungsi bangunan gedung Bangunan Bangunan RUKO
ditujukan untuk persyaratan penerbitan SLF (Sertifikat Laik Fungsi).
1.3 Profil Bangunan
Profil bangunan yang diperiksa yaitu sebagai berikut ini.
Nama : EFFENDI.
Timur, Kota Bekasi,
Telepon : 082319810251
Alamat bangunan : JALAN RAYA TIMUR, Kel. Singaparna, Kec.
Singaparna, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat
kompleksitas : Bangunan Tidak sederhana 2 lantai
Jumlah Lantai bangunan lantai : 2 lantai
Luas lantai dasar bangunan : 251,06 m2
Luas lantai dua bangunan : 192,26 m2
Luas tanah : 343 m2
Surat Bukti Hak Atas Tanah : sertifikat Tanda Bukti Hak Nomor 00069, 00304, 00699
Status Hak Atas Tanah : Hak milik
1.4 Dasar Hukum

Pelaksanaan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan dan penyusunan laporan
didasarkan pada:
a Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan
Gedung, b Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2021 Tentang
Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2002 Tentang Bangunan Gedung,
c Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor
1
27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung, dan beberapa
2
perubahan ketentuannya yang dituangkan pada Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020,
d Standar Nasional Indonesia (SNI) 03-4430-1997 tentang Metode Pengujian Kuat Tekan
Elemen Struktur Beton dengan Alat Palu Beton tipe N dan NR.
3
BAGIAN II
TAHAPAN DAN METODA PEMERIKSAAN KELAIKAN GEDUNG
Pada pemeriksaan kelaiakan Gedung Bangunan Bangunan RUKO terdapat beberapa tahapan dan
metode yang dilakukan, yaitu sebagai berikut:
2.1. Tahapan dalam pemeriksaan kelaikan bangunan gedung.
1. Melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen;
2. Melakukan pemeriksaan kesesuaian antara gambar Bangunan Gedung terbangun (as-
built drawings), IMB/PBG, dan kondisi Bangunan Gedung dengan Standar Teknis,
3. Melakukan analisis dan evaluasi hasil pemeriksaan kesesuaian antar gambar
Bangunan Gedung terbangun (as-built drawings), IMB/PBG, dan kondisi Bangunan
Gedung dengan Standar Teknis Bangunan Gedung; dan
4. Menyusun laporan hasil pemeriksaan dan rekomendasi kelaikan fungsi Bangunan
Gedung.
2.2. Metode yang dilakukan dalam pemeriksaan kelaikan bangunan gedung
1. Pengamatan langsung
Bangunan gedung diamati secara langsung untuk mengetahui kondisi nyata
dilapangan. Pengecekan antara kesesuaian kondisi nyata dilapangan dengan
dokumen administrasi, gambar as built drawing, dan spesifikasi yang dipersyaratkan,
serta identifikasi kerusakan yang perlu diperbaiki.
2. Pengujian
Pengujian berfungsi untuk mendapatkan data yang diperlukan sebagai proses
identifikasi lebih mendalam terhadap suatu hal yang diamati.
a. Uji kualitas beton
Kualitas beton pada struktur bangunan menggunakan hammer test,
b. Uji suhu dan kelembaban ruangan

Alat yang digunakan untuk mengukur suhu dan kelembaban (humidity meter),
3. Wawancara
Wawancara dilakukan kepada pemilik/pengurus bangunan gedung Bangunan
Bangunan RUKO untuk mengetahui berbagai data pendukung yang diperlukan.
4
BAGIAN III
HASIL PEMERIKSAAN DAN ANALISIS
Pada bagian ini Akan dipaparkan hasil pemeriksaan kelaikakan Bangunan Bangunan RUKO
dan analisisnya berdasarkan pengamatan langsung, pengujian dan wawancara. Pemeriksaan
pemenuhan Standar Administrasi dan Teknis kelaikan fungsi gedung sebagaimana tercantum
pada PP No. 16 Tahun 2021 pasal 215 terbagi menjadi 2 bagian yaitu persyaratan tata
bangunan serta keandalan bangunan.
3.1 Pemeriksaan Dokumen Administrasi Bangunan

Pemeriksaan dokumen administrasi dimaksudkan untuk memverifikasi data legalitas
bangunan, dengan membandingkan antara dokumen asli dengan foto copy.
Tabel III.1
Data Administratif Bangunan Gedung
No Nama Dokumen Keseuaian Keterangan
Ya Tidak
1 KTP Pemohon ✓ Nama : EFFENDI

NIK : 3275011302620011
2 IMB/PBG ✓ Nomor : SK-PBG-320624-30032023-001
3 Sertifikat Tanda Bukti Hak ✓ Nomor : sertifikat Tanda Bukti Hak Nomor
00069, 00304, 00699
Atas Nama : EFFENDI
Foto copy/scan dokumen terlampir
3.2 Pemeriksaan Tata Bangunan
Pemeriksaan ketentuan tata bangunan meliputi:

a. Peruntukan Bangungan Gedung
Pengamatan peruntukan bangunan meliputi fungsi bangunan gedung, pemanfaatan
ruang dalam, dan pemanfaatan ruang luar.
5
Tabel III.1
Peruntukan Bangunan Gedung Sesuai Kondisi Faktual
Variabel yang
No Dokumentasi
Diamati
1 fungsi bangunan
TAMPAK DEPAN
adalah Fungsi
Campuran berupa
Bangunan RUKO
6
Variabel yang
No Dokumentasi
Diamati
RUANGAN RUKO
6
Variabel yang
No Dokumentasi
Diamati
WC
PANEL LISTRIK
7
Variabel yang
No Dokumentasi
Diamati
GARASI
RUANGAN HUNIAN
Sumber: Dokumentasi Lapangan
8
b. Intensitas Bangunan Gedung
Aspek yang diamati berkaitan dengan intensitas bangunan gedung meliputi luas lantai
dasar bangunan, jumlah lantai bangunan, tinggi bangunan, daerah hijau dalam persil,
sempadan bangunan, jarak antar bangunan. Untuk data intensitas bangunan secara
mendetail Akan diuraikan pada tabel berikut:
Tabel III.2
Intensitas Bangunan Gedung
No Variabel pengamatan Keterangan

1 Luas lantai bangunan Luas lantai dasar bangunan : 251,06 m2
Luas lantai dua bangunan : 192,26 m2 m2
2 Jumlah lantai bangunan 2 lantai
3 Tinggi bangunan 10.86 m
3 Daerah hijau dalam persil -
4 Sempadan bangunan Sempadan bangunan : 7 m

Sempadan sesuai Ketentuan : 0.5 x Lebar Rumija
Sempadan bangunan terhadap jalan adalah sesuai,
5 Jarak antar bangunan Jarak antar bangunan, Bagian belakang : - m

Bagian samping kanan : - m
Bagian samping kiri : - m
c. Arsitektur Bangunan Gedung

Arsitektur bangunan gedung meliputi denah tata ruang, tampak bangunan, dan
potongan bangunan disajikan pada bagian lampiran.
d. Pengendalian Dampak Lingkungan
Pengendalian dampak lingkungan berupa pengamatan terhadap pengaruh
keberadaan bangunan terhadap kondisi lingkungan sekitar,
Bangunan dalam kondisi cukup baik, tata halaman masih memberikan ruang untuk
resapan air hujan.
3.3 Pemeriksaan Keandalan Bangunan
Pemeriksaan ketentuan keandalan bangunan gedung meliputi:

a. Keselamatan bangunan gedung;
Persyaratan keselamatan suatu bangunan gedung harus memenuhi 5 macam
persyaratan, yaitu persyaratan struktur bangunan gedung, persyaratan proteksi
bahaya kebakaran, persyaratan penangkal petir, peryaratan keamanan dan keandalan
instalasi listrik untuk bangunan gedung yang dilengkapi instalasi listrik dan
persyaratan pengamanan bencana bahan peledak untuk Bangunan Gedung
kepentingan umum.
9
Tabel III.3
Pengamatan Persyaratan Aspek Keselamataan Bangunan Gedung
No Aspek yang diamati Uraian Kesesuaian
1 Struktur bangunan Tidak ditemukan adanya Sesuai ketentuan
indikasi kegagalan struktur teknis
bangunan
2 Proteksi kebakaran Tidak teridentifikasi adanya Bangunan dengan
system proteksi kebakaran resiko rendah, akan
pada bangunan tetapi disarankan
untuk menyediakan
sistem proteksi
kebakaran.
3 Proteksi petir Tidak teridentifikasi adanya Bangunan dengan
system proteksi petir pada resiko rendah, akan
bangunan tetapi disarankan
untuk menyediakan
sistem penangkal
petir,
4 Instalasi listrik Listrik pada bangunan Sesuai ketentuan
disuplai oleh PLN, tidak teknis
terindikasi adanya
kegagalan/konsleting arus
pada bangunan
5 Jalur evakuasi (mean of Akses pencapaian evakuasi Sesuai ketentuan
gress) cukup dekat teknis
Sumber: Hasil pengamatan langsung di lapangan
b. Kesehatan bangunan gedung;

Persyaratan kesehatan suatu bangunan gedung harus memenuhi 6.2macam
persyaratan, yaitu persyaratan sistem penghawaan, sistem pencahayaan, sistem
utilitas, dan penggunaan bahan Bangunan Gedung.
Tabel III.4
Pengamatan Persyaratan Aspek Kesehatan Bangunan Gedung
1 Penghawaan Sistem penghawaan alami Sesuai ketentuan
pada bangunan dirasa teknis
cukup.
2 Pencahayaan Sebagian besar ruangan Sesuai ketentuan
pada bangunan teknis
menggunakan
pencahayaan artificial
(menggunakan lampu).
3 Utilitas Air bersih: dari sumur Sesuai ketentuan
dan pdam teknis
Air kotor: ke Septicktank
yang ada di depan
bangunan
1
Drainase: Dari atap
dialirkan ke saluran pembuangan
lingkungan, Sampah:
dikumpulkan di area bangunan,
untuk kemudian diangkut ke
TPA,
4 Penggunaan bahan Tidak teridentifikasi adanya Sesuai ketentuan
bangunan penggunaan bahan bangunan teknis
yang berbahaya serta memiliki
resiko untuk mencemari
lingkungan,
Sumber: Hasil pengamatan langsung di lapangan
c. Kenyamanan bangunan gedung;

Persyaratan kenyamanan suatu bangunan gedung harus memenuhi 4 persyaratan,
yaitu persyaratan jumlah pengguna atau batas okupansi, kenyamanan kondisi udara
dalam ruang, kenyamanan pandangan, dan kenyamanan getaran dan kebisingan.
1) Ruang gerak dalam bangunan gedung,
Pemeriksaan batas okupansi dalam bangunan ditunjukan pada Tabel
berikut: Tabel III.5
Perhitungan batas okupansi dalam bangunan gedung
Nama/Bagian Pemeriksaan
No Kapasitas
Ruang
Toko/Usaha lantai 1
1 14
Perbandingan luas ruang dengan jumlah
Toko/usaha lantai 2 pengguna menggunakan pemeriksaan visual
2 14
Dengan Mempertimbangkan:
Hunian Lantai 1 a) fungsi ruang;
3 10
b) jumlah pengguna;
Hunian Lantai 2
4 c) Perabot/ peralatan 10
d) aksesibilitas ruang; dan
e) SNI dan standar ba ku terkait.
JUMLAH TOTAL : 48 orang

Sumber: Hasil analisis dan pengamatan langsung di lapangan
Berdasarkan analisis okupansi pada Tabel tersebut di atas, maka dapat diambil
kesimpulan sebagai berikut:
Batas okupansi bangunan : 48 orang
2) Kondisi udara dalam ruang,

Pengujian dengan thermometer digital didapatkan suhu ruang 25, 5° celcius (tanpa
menggunakan Air Conditioner). Suhu tersebut cukup normal karena wilayah Kota.
Tasikmalaya memang bersuhu lingkungan cukup panas.
1
3) Pandangan dari dan ke dalam bangunan gedung,
Berdasarkan hasil pengamatan langsung dilapangan, pandangan dari dalam ke
luar bangunan dan pandangan dari luar bangunan tidak terdapat hal yang
mengganggu.
4) Kondisi getaran dan kebisingan dalam bangunan gedung.
Tidak ditemukan gangguan/kendala berarti dari getaran maupun kebisingan dalam
bangunan gedung.
d. Kemudahan bangunan gedung.
1) Fasilitas dan aksesibilitas hubungan ke, dari, dan di dalam bangunan gedung,
Pemeriksaan bukaan pintu sebagai fasilitas asksesibiltas, dimaksudkan untuk
memeriksa ada tidaknya bukaan pintu yang dapat mengganggu lalu lintas
operasional antar ruang.
Hasil pemeriksaan menunjukan bukaan pintu sudah sesuai dan tidak
menyebabkan hambatan sehingga sesuai dengan spesifikasi teknik.
2) Kelengkapan prasaran dan sarana dalam pemanfaatan bangunan gedung.
Prasarana dan sarana bangunan RUMAH DAN PAKTEK BIDAN saat ini terdiri
dari area- area parkir (bagian depan), ruang display obat, tempat penyimpanan
obat, ruang karyawan, wc dll.
1
BAGIAN IV KESIMPULAN DAN
REKOMENDASI
Pada bagian ini Akan dipaparkan kesimpulan dari hasil pembahasan dan analisis beserta
rekomendasi yang perlu dilakukan untuk menciptakan kondisi bangunan gedung yang lebih
baik.
4.1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan dan analisis pada Bagian III, maka dapat disimpulkan
berbagai hal yang disajikan pada tabel berikut:
Tabel IV.1
Kesimpulan hasil analisis kondisi bangunan gedung
Jenis Pemeriksaan Hasil
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang Pemeriksa
A. Pemeriksaan ketentuan tata bangunan

A.1. Keseuaian Fungsi Bangunan - Laik/sesuai
pemanfaatan gedung ketentuan teknis
bangunan gedung
terhadap fungsi
bangunan gedung
Pemanfaatan setiap - Laik/sesuai

ruang dalam bangunan ketentuan teknis
gedung
Pemanfaatan ruang - Laik/sesuai

luar pada persil ketentuan teknis
bangunan gedung
1
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang Pemeriksaan
A.2. Kesesuaian Luas lantai dasar - Laik/sesuai
intensitas bangunan gedung ketentuan teknis
bangunan gedung Luas dasar - -
basemen
Luas total lantai - Laik/sesuai
bangunan gedung ketentuan teknis
Jumlah lantai - Laik/sesuai
Jumlah lantai - -
basemen
Ketinggian - Laik/sesuai
Luas daerah hijau - Laik/sesuai
dalam persil ketentuan teknis
Jarak sempadan - Laik/sesuai
terhadap jalan, sungai,
rel kereta api, dan/atau
jalur tegangan tinggi
Jarak bangunan - Laik/sesuai

gedung dengan batas ketentuan teknis
persil
Jarak antar - Laik/sesuai
A.3. Pemenuhan Penampilan Bentuk bangunan Laik/sesuai
persyaratan bangunan gedung gedung ketentuan teknis
arsitektur Bentuk denah Laik/sesuai
bangunan bangunan gedung ketentuan teknis
gedung, Tampak bangunan Laik/sesuai
ketentuan teknis
Bentuk dan Laik/sesuai
penutup atap bangunan ketentuan teknis
gedung
Profil, detail, Laik/sesuai
material, dan warna ketentuan teknis
bangunan
Batas fisik atau Laik/sesuai
pagar pekarangan ketentuan teknis
Kulit atau selubung Laik/sesuai
bangunan ketentuan teknis
Tata ruang dalam Kebutuhan ruang Laik
bangunan gedung utama
Bidang-bidang Laik
dinding
Dinding-dinding Laik
penyekat
Pintu atau jendela Laik
Tinggi ruang Laik
Tinggi lantai dasar Laik
14
Ruang rongga atap Laik
Penutup lantai Laik
Penutup langit- Laik
langit
Keseimbangan, Tinggi (peil) Laik/sesuai denga
keserasian, dan pekarangan ketentuan teknis
keselarasan dengan Ruang terbuka Laik
lingkungan bangunan hijau pekarangan
gedung Pemanfaatan ruang Laik
sempadan
bangunan
Daerah hijau Laik
bangunan
Tata tanaman Laik
Tata perkerasan Laik
pekarangan
Sirkulasi manusia Laik
dan kendaraan
Jalur utama -
pedestrian
Perabot lanskap -
(lansecape
furniture)
Pertandaan -
(signage)
Pencahayaan Laik, sudah
ruang luar bangunan mencukupi untuk
gedung pencahayaan lua
bangunan pada m
hari.
A.4. Pemenuhan - - Laik
Persyaratan
pengendalian
dampak lingkungan
B. Pemeriksaan Keandalan Bangunan Gedung

B.1. Keselamatan System struktur - Laik
bangunan gedung bangunan gedung
System proteksi - Laik
kebakaran
System proteksi - Disarankan untuk
petir memasang instal
system proteksi
petir pada bangu
gedung,
System instalasi - Laik
listrik
Jalur evakuasi - Laik
(mean of gress)
15
B.2. Kesehatan Sistem Ventilasi alami Laik/sesuai deng
bangunan penghawaan dan/atau mekanis ketentuan teknis
gedung System
pengkondisian udara
Kadar polutan
udara dalam
ruangan
System Pencahayaan alami Laik
pencahayaan Pencahayaan Laik
buatan atau
artifisial
Tingkat luminansi Laik
System utilitas Air bersih Laik
Pembuangan air Laik
kotor dan/atau air
limbah
Pembuangan Laik
kotoran dan
sampah
Pengelolaan air Laik
hujan
Penggunaan bahan Kandungan bahan Laik
bangunan gedung berbahaya atau
beracun
Efek silau dan Laik
pantulan
Efek peningkatan Laik
suhu
B.3. Kenyamanan Ruang gerak dalam Jumlah pengguna dan Laik
bangunan gedung bangunan gedung batas penghunian
(occupancy) bangunan
gedung
Kapasitas rata-rata Laik

letak prabot
Kondisi udara - Laik
dalam ruang
Pandangan dari - Laik
dan ke dalam bangunan
gedung
Kondisi getaran dan - Laik
kebisingan dalam
bangunan gedung
B.4. Kemudahan Fasilitas dan - Laik
bangunan aksesibilitas hubungan
gedung ke, dari, dan di dalam
bangunan gedung
Sistem sirkulasi - -
vertikal
16
Kelengkapan prasarana - Laik
dan sarana dalam
pemanfaatan bangunan
gedung
4.2. Rekomendasi
Jenis Permasalahan -
Lokasi -
Dokumentasi:
Rekomendasi -
17
Daftar simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Eksisting Sesuai PP 16 2021
1. Lingkup Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Eksisting Lingkup pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung
Eksisting meliputi:
a. identitas Pemilik;
b. kondisi Bangunan Gedung;
c. kesesuaian dengan KRK;
d. dokumen PBG atau rencana teknis atau gambar terbangun
(as- built drawing) diperiksa kesesuaiannya dengan Bangunan
Gedungterbangun;dan
e. informasi pelaksanaan Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan
Gedung
Dalam hal dokumen PBG tidak ada, maka dapat diganti dengan
dokumen rencana teknis atau gambar Bangunan Gedung
terbangun ( as-built drawing) yang paling sedikit memuat aspek
keselamatan meliputi:
a. dimensi balok dan kolom Bangunan Gedung beserta
perletakannya;
b. jalur evakuasi (mean of egress); (bila disyaratkan)
c. sistem proteksi kebakaran; (bila
disyaratkan) d. sistem proteksi petir; (bila
disyaratkan) dan e. sistem instalasi listrik.
Nama Pemohon : EFFENDI

Lokasi Bangunan : JALAN RAYA TIMUR, Kel. Singaparna, Kec. Singaparna, Kab.
Fungsi Bangunan : Fungsi Campuran
Pemeriksa bangunan gedung
GALIH PANGERSA
………………………………………….
a. Identitas Pemilik
Identiras pemilik Ada Tidak ada
EFFENDI v
b. Kondisi Bangunan Gedung ( Secara Umum )

No Kondisi Bangunan Gedung Ya Tidak
1 Miring/Deformasi v
2 Terdapat Kerusakan a.
Rusak Ringan v
b. Rusak Sedang c. v
Rusak Berat v
3 Bangunan Dimanfaatkan v
4 Bangunan Terawat Dengan Baik v
c. Kesesuaian dengan KRK ( Aturan Tata Ruang )
1) Fungsi Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan

Pengamatan Visual Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil : Gambar rencana sesuai dengan kondisi di lapangan Sesuai
2) Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Sampel Ruang Hasil Pengamatan Visual
Gambar Terbangun
1 Toko/usaha lantai 1 Kondisi cukup baik Sesuai
Toko/usaha lantai 2 Kondisi cukup baik

2 Sesuai
3 Hunian Lantai 1 Kondisi cukup baik Sesuai
4 Hunian Lantai 2 Kondisi cukup baik Sesuai

3) Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung
Sampel Ruag Pengamatan Visual
Gambar Terbangun
1 Area parkir Cukup baik Sesuai
3 Area Taman Cukup baik Sesuai
4 Hasil : .....
dst Hasil : .....
4) Kesesuaian Intensitas Bangunan Gedung
a) Luas Lantai Dasar Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual
Gambar Terbangun
Hasil : 251,06 m2 Sesuai Tidak Sesuai
b) Luas Lantai 2 Bangunan

Gambar Terbangun
Hasil 192,26 m2 Sesuai Tidak Sesuai
c) Luas Total Lantai Bangunan Gedung

Gambar Terbangun
Hasil : 443,32 m2 Sesuai Tidak Sesuai
d) Jumlah Lantai Bangunan Gedung

Gambar Terbangun
Hasil : 2 lantai Sesuai Tidak Sesuai

e) Jumlah Lantai Basemen
Gambar Terbangun
Hasil........................ Lantai Sesuai Tidak Sesuai
f) Ketinggian Bangunan Gedung

Gambar Terbangun
Hasil : 10.86 m Sesuai Tidak Sesuai
g ) Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Gambar Terbangun
Hasil 97.5 M² Sesuai Tidak Sesuai
h) Jarak Sempadan Bangunan Gedung Terhadap Jalan, Sungai, Pantai, Danau, Rel Kerata Api dan Jalur Tegangan
Tinggi
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Komponen Pengukuran Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
Jarak Sempadan Jalan Hasil 7.5 M Sesuai Tidak Sesuai
Jarak Sempadan Sungai Hasil..................M Sesuai Tidak Sesuai
Jarak Sempadan Pantai Hasil..................M Sesuai Tidak Sesuai
Jarak Sempadan Danau Hasil..................M Sesuai Tidak Sesuai
Jarak Sempadan Rel Kereta Api Hasil..................M Sesuai Tidak Sesuai
Jarak Sempadan Jalur Tegangan Tinggi Hasil..................M Sesuai Tidak Sesuai
i ) Jarak Bangunan Gedung dengan Batas Persil

Terbangun
Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Hasil : 0 M Sesuai Tidak Sesuai
Jarak Bangunan dengan Batas Kanan Hasil : 0 M Sesuai Tidak Sesuai
Jarak Bangunan dengan Batas Belakang Hasil : 0 M Sesuai Tidak Sesuai
j ) Jarak Antar Bangunan Gedung

Terbangun
Jarak dengan Bangunan 1 Hasil : 0 M Sesuai Tidak Sesuai
Dst Hasil : 0 M Sesuai Tidak Sesuai
d. Dokumen PBG atau rencana teknis atau gambar terbangun

(as- built drawing) diperiksa kesesuaiannya dengan Bangunan
Gedung terbangun;dan
Dalam hal dokumen PBG tidak ada, maka dapat diganti dengan
dokumen rencana teknis atau gambar Bangunan Gedung
terbangun ( as-built drawing) yang paling sedikit memuat aspek
keselamatan meliputi:
a. dimensi balok dan kolom Bangunan Gedung beserta
perletakannya;
b. jalur evakuasi (mean of egress); (bila disyaratkan)
c. sistem proteksi kebakaran; (bila
disyaratkan) d. sistem proteksi petir; dan (bila
disyaratkan) e. sistem instalasi listrik.
k ) Dokumen PBG
No Dokumen PBG Ya Tidak
1 Dokumen PBG Tersedia v
2 Fungsi Bangunan Gedung sesuai dengan Informasi di dalam PBG v
3 Luas Bangunan Gedung Sesuai dengan Informasi didalam PBG v
4 Ketinggian Bangunan Gedung Sesuai dengan informasi didalam PBG v
5 Jumlah Lantai Bangunan Gedung Sesuai dengan Informasi didalam PBG v
l ) Dokumen Rencana Teknis

No Dokumen Rencana Teknis Ya Tidak
1 Dokumen Rencana Teknis Tersedia v
v
2 Fungsi Bangunan Gedung sesuai dengan Informasi di dalam Dokumen Rencana Teknis
v
3 Luas Bangunan Gedung Sesuai dengan Informasi didalam Dokumen Rencana Teknis
Ketinggian Bangunan Gedung Sesuai dengan informasi didalam Dokumen Rencana
Teknis v
4
Jumlah Lantai Bangunan Gedung Sesuai dengan Informasi didalam Dokumen Rencana
Teknis v
5
v
6 Kondisi Struktur Sesuai dengan Informasi didalam Dokumen Rencana Teknis
v
7 Kondisi Arsitektur Sesuai dengan Informasi didalam Dokumen Rencana Teknis
Kondisi Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing Sesuai dengan Informasi didalam
Dokumen Rencana Teknis v
8
m ) As- Built Drawing
1) Pemeriksaan Ketersediaan Gambar

Ketersediaan Gambar
No As-Built Drawing
Ya Tidak
1 Dimensi dan Peletakan Balok v
2 Dimensi dan Peletakan Kolom v
3 Jalur Evakuasi (mean of agress ) (bila disyaratkan) v
4 sistem proteksi kebakaran (bila disyaratkan) v
5 sistem proteksi petir (bila disyaratkan) v
6 sistem instalasi listrik v
2 ) Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan
Gedung a ) Kolom
No Pengamatan Visual Terhadap Kondisi Faktual Keterangan

Kerusakan
Lubang-Lubang yang relatif dalam dan
1 lebar pada beton (voids Laik Tidak ada Kerusakan
atau honeycomb)
pecah pada beton dalam garis-garis

2 Laik Tidak ada Kerusakan
yang relatif panjang dan sempit
(Retak)
pengelupasan dangkal pada
permukaan beton (Sealing/Spalling
4 Korosi pada baja tulangan beton Laik Tidak ada Kerusakan
korosi pada baja profil untuk

5
struktur baja
6 korosi baja profil pada struktur baja

b ) Balok
No Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Keterangan

1 lebar pada beton (voids atau Laik Tidak ada Kerusakan
honeycomb)
yang relatif panjang dan sempit (Retak)
pengelupasan dangkal pada permukaan

beton (Sealing/Spalling
korosi pada baja profil untuk struktur

5
baja
c ) Plat Lantai

honeycomb)


5
baja

d ) Dinding Inti

honeycomb)


5
baja
e ) Rangka Atap
1 Korosi baja profil struktur baja ringan Laik Tidak ada Kerusakan
kerapuhan kayu akibat serangga

2
perusak(Rayap) pada struktur kayu
f ) Basemen

1 lebar pada beton (voids atau
honeycomb)
2

3
4 Korosi pada baja tulangan beton

5
baja
g ) Komponen Struktur Lainnya

honeycomb)


5
baja
kerapuhan kayu akibat serangga

perusak(Rayap) pada struktur kayu
h ) Pemeriksaan Proteksi Sistem Bahaya Kebakaran
Akses dan Pasokan Air untuk Pemadam

a Kebakaran Laik Tidak ada Kerusakan
b Sarana Penyelamatan
c Sarana Penyelamatan Sekunder
d Rencana Evakuasi
Sistem Peringatan Bahaya Bagi
e
Pengguna
f Area Tempat Berlindung (Refuge Area)
g Titik Berkumpul
h Lift Kebakaran
i Sistem Proteksi Pasif
j Sistem Proteksi Aktif
k Sistem Manajemen Proteksi Kebakaran
g Titik Berkumpul
h Lift Kebakaran
i Sistem Proteksi Pasif
j Sistem Proteksi Aktif
k Sistem Manajemen Proteksi Kebakaran
3 ) Pemeriksaan Proteksi Sistem Bahaya KebakaranPemeriksaan Sistem Penangkal Petir
Sistem Kepala Penangkal Petir atau

a
Terminasi Udara
Sistem Hantaran Penangkal Petir atau

b
Konduktor Penyalur
c Sistem Pembumian atau Terminasi Bumi

4 ) Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
Sumber Listrik
a Laik Tidak ada Kerusakan
b Panel Listrik Laik Tidak ada Kerusakan
c Instalasi Listrik Laik Tidak ada Kerusakan
e ) Informasi pelaksanaan Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan
Informasi pelaksanaan pemeliharaan

a Tidak ada Agar melakukan Pemeliharaan gedung
bangunan Gedung

KAJIAN SLF Format Ruko Singaparna Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAJIAN SLF Format Ruko Singaparna Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI

Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu:

Tasikmalaya, 03 Mei 2023

Tasikmalaya, 03 Mei 2023

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada:

dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Tasikmalaya, 03 Mei 2023

1.4 Dasar Hukum

b. Uji suhu dan kelembaban ruangan

3.1 Pemeriksaan Dokumen Administrasi Bangunan

No Nama Dokumen Keseuaian Keterangan

1 KTP Pemohon ✓ Nama : EFFENDI

3.2 Pemeriksaan Tata Bangunan

Pemeriksaan ketentuan tata bangunan meliputi:

Sumber: Dokumentasi Lapangan

No Variabel pengamatan Keterangan

4 Sempadan bangunan Sempadan bangunan : 7 m

5 Jarak antar bangunan Jarak antar bangunan, Bagian belakang : - m

c. Arsitektur Bangunan Gedung

3.3 Pemeriksaan Keandalan Bangunan

Pemeriksaan ketentuan keandalan bangunan gedung meliputi:

b. Kesehatan bangunan gedung;

c. Kenyamanan bangunan gedung;

JUMLAH TOTAL : 48 orang

2) Kondisi udara dalam ruang,

Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang Pemeriksa

A. Pemeriksaan ketentuan tata bangunan

Pemanfaatan setiap - Laik/sesuai

Pemanfaatan ruang - Laik/sesuai

Jarak bangunan - Laik/sesuai

B. Pemeriksaan Keandalan Bangunan Gedung

Kapasitas rata-rata Laik

Nama Pemohon : EFFENDI

Pemeriksa bangunan gedung

b. Kondisi Bangunan Gedung ( Secara Umum )

c. Kesesuaian dengan KRK ( Aturan Tata Ruang )

1) Fungsi Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan

Hasil : Gambar rencana sesuai dengan kondisi di lapangan Sesuai

2) Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Toko/usaha lantai 2 Kondisi cukup baik

4 Hunian Lantai 2 Kondisi cukup baik Sesuai

4) Kesesuaian Intensitas Bangunan Gedung

a) Luas Lantai Dasar Bangunan

Hasil : 251,06 m2 Sesuai Tidak Sesuai

b) Luas Lantai 2 Bangunan

Hasil 192,26 m2 Sesuai Tidak Sesuai

c) Luas Total Lantai Bangunan Gedung

Hasil : 443,32 m2 Sesuai Tidak Sesuai

d) Jumlah Lantai Bangunan Gedung

Hasil : 2 lantai Sesuai Tidak Sesuai

Hasil........................ Lantai Sesuai Tidak Sesuai

f) Ketinggian Bangunan Gedung

Hasil : 10.86 m Sesuai Tidak Sesuai

g ) Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Hasil 97.5 M² Sesuai Tidak Sesuai

i ) Jarak Bangunan Gedung dengan Batas Persil

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual

d. Dokumen PBG atau rencana teknis atau gambar terbangun

l ) Dokumen Rencana Teknis